Diplomová práce

Efektivita léčby

V angličtině existují pro výraz efektivita dva názvy (efficacy a effectiveness), mezi kterými je v klinickém žargonu zásadní rozdíl:

1. efficacy – jak efektivní je léčebný postup v klinických či laboratorních studiích. Flay (in Glasgow, Lichtenstein a Marcus, 2003, s. 1261) považoval takto definovaný experiment za efektivní tehdy, kdy „postup přinese více užitku než škody za dodržení optimálních podmínek.“ Tyto experimenty jsou specifické vysokou kontrolou proměnných v tom smyslu, že standardizovaný postup je uplatněn jednotným způsobem u specifické, často úzce definované a homogenní cílové skupiny. Díky přísné standardizaci je možné jakýkoliv pozitivní (či negativní) efekt považovat za důsledek použité intervence (Glasgow, Lichtenstein a Marcus, 2003).

Častou námitkou vůči tomuto přístupu, který poskytuje základ pro praxi založenou na důkazech ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} je fakt, že studie jsou prováděny za poněkud umělých podmínek, které nemusí dostatečně reprezentovat problémy v reálné situaci (Norcross, Beutler a Levant, 2006).
2. effectiveness – jak efektivní je léčebný postup v praxi; zde „terénní výzkumy“, při kterých se sledují dopady a účinnost psychoterapie v širším slova smyslu (Vybíral a Roubal, 2010). Tyto experimenty jsou testem, zda „postup přinese více užitku než škody během uplatnění v podmínkách reálného světa.“ Standardizována je zde obvykle dostupnost u definované populace, zatímco implementace a úroveň zapojení se liší v závislosti na reálných podmínkách. Primárním cílem tohoto typu experimentu je zjistit, zda daná intervence funguje u šířeji definované populace. Experimenty, které nemají žádný efekt, mohou být výsledkem nedostatečné implementace, malého zapojení či adherence ze strany cílové populace (Glasgow, Lichtenstein a Marcus, 2003).
Námitkou vůči tomuto přístupu jsou volnější metodologické standardy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , avšak výhodou zase může být vyšší ekologická validita (Norcross, Beutler a Levant, 2006).
V současnosti jsou standardy “praxe založené na důkazech“ v psychoterapii modelovány podle klinických studií, které probíhají u ověřování účinnosti léků předtím, než jsou vpuštěny na volný trh. Aby se léčebný postup dostal na seznam „empiricky podporovaných“ přístupů, který eviduje Společnost pro klinickou psychologii (12. divize Americké psychologické organizace), musí být prokázáno, že jeho výsledky jsou signifikantně lepší než u kontrolní skupiny, a to alespoň ve dvou různých případech ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Norcross, Beutler a Levant, 2006, s. 27).
Pro možnost srovnání efektivity jednotlivých přístupů je zásadní srovnat signifikanci jednotlivých výsledků. Statisticky významná změna v určitém měřeném kritériu nutně neznamená, že nastane klinicky signifikantní změna u daného pacienta. V psychoterapii je míra změny daného kritéria důležitějším měřítkem než statistická významnost (Norcross, Beutler a Levant, 2006, s. 28).
Rosenblatt a Attkisson (1993) navrhli koncepční model, který bere v potaz kvantitativní i kvalitativní aspekty, které mohou hrát roli v měření výsledků léčby. Model, symbolický vyjádřený kostkou, představuje 3 možné dimenze hodnocení výsledků léčby ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (viz Obrázek ). Bude využit v metodologické části studie pro účel kódování jednotlivých atributů efektivity (viz Tabulka ).

Obrázek Třídimenzionální model měření výsledků léčby pro výzkum zařízení, pečujících o duševně nemocné (přeloženo dle Rosenblatt a Attkisson, 1993, s. 354).

1. Typ respondenta

• 
  klient/pacient
  
• 
  rodina
  
• 
  společnost/ známí
  
• 
  zdravotnický profesionál/ terapeut
  
• 
  vědec/ nezávislý pozorovatel
  

2. Sociální kontext

• 
  jedinec/ self (spadá sem např. výskyt fyzického onemocnění, výskyt či absence klinické diagnózy, úroveň symptomů, komorbidní duševní onemocnění, sebevědomí atd.)
  
• 
  rodina
  
• 
  práce/škola
  
• 
  komunita
  

Mnoho lidských schopností a charakteristik se může různit napříč různými sociálními kontexty: Někdo může být úspěšný v práci ale selhávat v sociálních vztazích; někdo funguje dobře v přítomnosti své rodiny, ale již ne v širší komunitě lidí. Tato doména dokáže tyto rozdíly zachytit.

3. Doména výsledků léčby

• 
  klinický status – měřítka, která hodnotí fyzické, emocionální, kognitivní a behaviorální znaky a symptomy spojené s poruchou (př. zda pacient při dokončení terapie již nenaplňuje kritéria pro diagnózu, kterou měl původně přidělenou; zda pacient skóruje v měřeném kritériu v rámci normálních limitů). Spadá sem symptomatické (klinické) zotavení.
  

• 
  funkční status ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} – schopnost efektivně naplňovat sociální a rolové funkce (př. interpersonální vztahy, práceschopnost, schopnost nezávisle žít a bydlet, docházet na terapie atp.) (př. míra zvládání symptomů u chronických pacientů). Spadá sem funkční (osobní) zotavení.
  
• 
  životní spokojenost a naplnění – zahrnuje měřítka jako např. well-being či kvalita života
  
• 
  bezpečnost a sociální zabezpečení – zahrnuje problémy v oblasti bezpečí a sociálního zabezpečení, které představuje závažná duševní porucha ve vztahu k danému jedinci, jeho rodině, sociální síti a komunitě, kde žije (např. sebe-poškozující chování, sebevražednost, zneužívání návykových látek, nedostatečná hygiena, infekční choroby, násilné chování).
  

Úroveň životní spokojenosti nemusí nutně korespondovat s úrovní klinického či funkčního statusu. Někteří jedinci dosáhnou vysoké úrovně životní spokojenosti a naplnění navzdory tomu, že trpí závažnou duševní poruchou. Někteří lidé se dokonce poruchy či některých symptomů (př. slyšení hlasů, manické fáze) zbavit nechtějí a jejich označení za symptomy duševního onemocnění považují za urážku (Cooke, 2014). Tato doména zdůrazňuje důležitost porozumění potřebám a přáním uživatelů péče a jejich rodin a jejich zohlednění v léčbě (Rosenblatt a Attkisson, 1993).

Tento model také dává do pozornosti někdy odporující si cíle a perspektivy různých stran v léčbě jedince. Efektivita léčby by tak mohla být relativní a proměnlivý koncept v závislosti na výsledcích léčby, sociálním kontextu měření, a typu respondenta (Rosenblatt a Attkisson, 1993).