Directiva nº 002 – minsa/dvm V
VI.2.4 DE LAS PRÁCTICAS DESHONESTAS DE LAS COMPAÑÍAS DE SEGURO U OTRAS INSTITUCIONES DE COBERTURA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
Yüklə 491,77 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- VI.2.5 DEL PROCESO DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE.
- VI.2.6 EN CASO DE INCAPACIDAD PERMANENTE O INCAPACIDAD TEMPORAL.
- VI.3 TARIFARIO SOAT. VI.3.1 ASPECTOS GENERALES
- VI.3.2 DE LAS REGLAS DE FACTURACIÓN. VI.3.2.1. Rubros de facturación de los servicios brindados en el establecimiento MINSA
- VI.3.2.2. Descripción de rubros de facturación Servicios de consulta.
- Servicios de observación.
- Servicios de hospitalización.
- Cuidados intermedios e intensivos.
- Procedimientos médicos, odontológicos y quirúrgicos.
- Procedimientos diagnósticos o terapéuticos simultáneos.
- Del Proceso de Conciliación y Arbitraje
- Gastos de farmacia, insumos y prótesis.
- Uso de oxígeno – Farmacia.
- Servicios administrativos relacionados a la expedición de certificados y reportes especiales.
- VI.4 ADMINISTRACIÓN, MANEJO Y CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS DEL SOAT EN LOS ESTABLECIMIENTOS MINSA
- Casos de pacientes con agresor identificado que no adquirió SOAT
- VI.5 FONDO DE COMPENSACIÓN DEL SOAT: PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN Y REEMBOLSO.
- VI.5.1 Procedimiento para la atención de una persona víctima de un accidente de tránsito ocasionado por vehículos que no hayan sido identificados y se den a la fuga.
VI.2.4 DE LAS PRÁCTICAS DESHONESTAS DE LAS COMPAÑÍAS DE SEGURO U OTRAS INSTITUCIONES DE COBERTURA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. Las prácticas deshonestas con relación a la operación del SOAT por parte de las Compañías de Seguros, u otras instituciones de cobertura de accidentes de tránsito, comprenden el fraude y el abuso. Son formas de fraude:
Son formas de abuso:
VI.2.5 DEL PROCESO DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE.
VI.2.6 EN CASO DE INCAPACIDAD PERMANENTE O INCAPACIDAD TEMPORAL. Es necesario el certificado médico expedido por el médico tratante del establecimiento de salud certificando la incapacidad permanente o incapacidad temporal, incluyendo el porcentaje de incapacidad correspondiente, según lo dispuesto en la cuarta disposición transitoria del D.S. Nº 003-98-SA. En caso de discrepancia, es necesario el dictamen o resolución administrativa del Instituto Especializado de Rehabilitación “Dra. Adriana Rebaza Flores” o laudo arbrital que decida o resuelva en definitiva sobre la naturaleza y/o grado incapacidad expedido o por el Centro de Conciliación y Arbritaje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud u otro centro de solución de controversias especializado en salud autorizado oficialmente, al que sometan las partes en conflicto. En cualquier caso, la Compañía de Seguros o Asociación de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de Transito (AFOCAT) estará obligada al pago de los beneficios no disputados. Los gastos que le ocasionan al paciente la solución de la controversia serán asumidos por las aseguradoras, y serán independientes del monto de la póliza SOAT.
VI.3.2 DE LAS REGLAS DE FACTURACIÓN. VI.3.2.1. Rubros de facturación de los servicios brindados en el establecimiento MINSA: Se podrá facturar:
VI.3.2.2. Descripción de rubros de facturación
El valor de uso de los siguientes servicios se establece en el tarifario:
En las tarifas de estas consultas están incorporadas las valorizaciones del tiempo del personal asistencial y administrativo, que estas atenciones demandan. En el caso de tratarse de un paciente nuevo, el pago de la consulta médica incluye la apertura de historia clínica en el establecimiento MINSA. En las respectivas valoraciones está incluido el control de funciones vitales por personal de enfermería u otro asistencial. Asimismo, se incluye las valorizaciones correspondientes al uso de la infraestructura, mobiliario médico, insumos que intervienen en la prestación de la consulta (por ejemplo, baja lenguas, algodón, gasas, etc.). También se encuentra incluido los gastos administrativos.
El valor de uso de los siguientes servicios se establece en el tarifario:
En las tarifas de estos servicios de observación están incorporadas las valorizaciones del tiempo del personal asistencial y administrativo, que estas atenciones demandan. En el caso de tratarse de un paciente nuevo, el pago de servicio de observación incluye la apertura de historia clínica en el establecimiento MINSA. En las respectivas valoraciones está incluido el control de funciones vitales por personal de enfermería u otro asistencial y la realización de las rondas de evaluación periódica que se realicen. No se incluye la realización de interconsultas, ni de juntas médicas, las que se facturan por separado. El uso de oxígeno se facturará según la unidad de consumo dispuesta por la farmacia del establecimiento. Asimismo, se incluye las valorizaciones correspondientes al uso de la infraestructura, mobiliario médico, insumos que intervienen en la prestación de servicio de observación (por ejemplo, baja lenguas, algodón, gasas, etc.). También se encuentra incluidos los gastos administrativos.
El valor de uso de los siguientes servicios se establece en el tarifario:
En las tarifas de los servicios de hospitalización están incorporadas las valorizaciones del tiempo del personal asistencial y administrativo, que estas atenciones demandan. Esto es válido tanto para las consultas médicas ejecutadas por el médico responsable, así como la realización de las rondas de evaluación periódica que se realizan en la hospitalización, emergencia, cuidados intermedios y cuidados intensivos, las que se encuentran incluidas dentro de la facturación por día paciente en cada uno de estos servicios.No se incluye la realización de interconsultas, ni de juntas médicas, las que se facturan por separado. El uso de oxígeno se facturará según la unidad de consumo dispuesta por la farmacia del establecimiento. La tarifa incluye uso de cama hospitalaria, ropa de cama, ropa de paciente; atención de médico residente, de enfermería regular y -de auxiliar de enfermería, así como de obstetricia cuando corresponda; mantenimiento, higiene y limpieza; alimentación completa, incluyendo dietas especiales por indicación del médico, servicios auxiliares de apoyo permanente. No incluye los procedimientos médicos o diagnósticos indicados por el médico tratante y que se encuentren presentes en el Tarifario SOAT vigente. Los procedimientos que realiza el profesional de la salud durante la hospitalización, médico, enfermera u otro, deberán ser debidamente facturados. La alimentación no incluye las mezclas nutricionales para nutrición parenteral o enteral despachadas por farmacia. La facturación consignará los gastos por concepto de atención en el punto donde se originó el servicio, siempre y cuando se justifique la permanencia en el servicio. El día de egreso no se facturará independientemente de la hora de alta médica, exceptuando en los siguientes casos:
Además de lo especificado en el numeral 3, se incluye la atención de enfermería integral, permanente y especializada, uso de equipos de monitoreo (monitor cardiaco), equipo de defibrilación / cardioversión, bomba de infusión, ventilador mecánico. Otros equipos, como pulsoxímetro y capnógrafo son opcionales. Podrán ser facturados todos los medicamentos, materiales de contraste, materiales y/o insumos desechables y en general, cualquier producto médico especial empleado para la preparación y el tratamiento de los pacientes de correcta utilización y costos convenidos. Podrán facturarse los materiales e insumos médicos de uso por vez y/o desechables por paciente. El uso de oxígeno se facturará según la unidad de consumo dispuesta por la farmacia del establecimiento.
En las tarifas de los procedimientos médicos, odontológicos y quirúrgicos están incorporadas las valorizaciones del tiempo del personal asistencial y administrativo, que estas atenciones demandan. Esto es válido tanto para el cirujano principal, ayudantes, anestesiólogo, instrumentistas, enfermeras, técnicos y otro personal auxiliar requerido para la ejecución del procedimiento. Asimismo, se incluye las valorizaciones correspondientes al uso de la infraestructura (sala de operaciones y recuperación), mobiliario y equipo médico (por ejemplo, electro cauterio, defibrilador) insumos que intervienen en la prestación del procedimiento (por ejemplo, algodón, gasas, alcohol, etc.). También se encuentra incluido los gastos administrativos. El uso de oxígeno se facturará según la unidad de consumo dispuesta por la farmacia del establecimiento.
Aplicable cuando se realicen dos o más procedimientos diagnósticos / terapéuticos en forma simultánea. Se suman el 100% del valor de cada procedimiento realizado. En el caso de procedimientos quirúrgicos simultáneos, en un mismo tiempo operatorio, se facturará el 100% del procedimiento más costoso, el 80% del segundo procedimiento y el 60% del tercer procedimiento; por último en los sucesivos solo el 40%.
Los reembolsos por reintervenciones quirúrgicas, por necesidad del cuadro del paciente, ascenderán al 100% de la intervención original. En caso de presentarse controversias, se deberán seguir los pasos indicados en el acápite Del Proceso de Conciliación y Arbitraje de la presente Directiva Administrativa.
La facturación de servicios de ayuda diagnóstica, o servicios auxiliares guardará relación con los procedimientos realizados para la detección de la(s) patología(s) que sea(n) materia del estudio clínico, considerando el valor individual por separado de cada una de ellas, según se establece en el tarifario. La solicitud de repetición de pruebas de laboratorio o de exámenes de ayuda diagnóstica por defecto, pérdida o error, atribuible al proveedor, deberá repetirse sin costo alguno para el paciente o para la Compañía de Seguros o AFOCAT. En caso de necesitarse algún examen de ayuda diagnóstica no contemplado en el tarifario y lo realice el establecimiento de salud, la Oficina de Seguros solicitará la correspondiente carta de garantía, u otro documento de garantía similar aprobado por el MTC y la SBS, a la aseguradora por el examen solicitado, quien deberá proporcionarla siempre y cuando el diagnóstico esté relacionado o dependa de éste la conducta terapéutica. En caso de que el examen lo realice un proveedor que no es un establecimiento de salud MINSA, la aseguradora deberá tramitar y generar la carta de garantía respectiva a este proveedor y reconocer el gasto del traslado al establecimiento de salud MINSA.
Los fármacos prescritos guardarán relación con la(s) patología(s) declarada(s) en la historia clínica del paciente. La no observancia de esta conducta constituye una práctica de abuso del establecimiento de salud. En caso de presentarse controversias, se deberán seguir los pasos indicados en el acápite Del Proceso de Conciliación y Arbitraje de la presente Directiva Administrativa. El período máximo de medicación que se puede indicar en pacientes agudos atendidos en el servicio de Emergencia o Consulta Externa no deberá exceder de 7 días y estará de acuerdo a la posología prescrita por el médico responsable. En pacientes hospitalizados, la medicación al alta deberá prescribirse por un período igual o equivalente al lapso que transcurrirá hasta la próxima cita o control con el médico responsable. En todo caso no podrá exceder a 14 días de acuerdo a la posología prescrita por el médico responsable, habiendo excepciones en caso de contrarreferencias. La prescripción de fórmulas magistrales se basará en el petitorio institucional vigente, el mismo que mencionará el o los principios activos que las componen. El material protésico facturable comprende: endo y/o exoprótesis de cualquier tipo, elementos de fijación interna y/o externa, de osteosíntesis, clavos, placas, tornillos, alambres de traumatología y ortopedia, injertos y/o parches arteriales, y en general cualquier material y/o aditamento de uso interno y/o externo, temporal y/o definitivo, de reemplazo, substitución parcial y/o total o apoyo de estructuras anatómicas y/o funcionales. La decisión del implante, insumo o material médico a usar será a criterio del médico tratante.
El uso de oxígeno se facturará según la unidad de consumo dispuesta por la farmacia del establecimiento.
Se facturará el valor de uso de ambulancia por traslado del paciente al establecimiento MINSA. Asimismo se facturará el uso de ambulancia por referencia en los siguientes casos: a) Transporte Asistido
b) Servicio de Traslado
Se facturará por los servicios administrativos, según el TUPA vigente, relacionados a la expedición de certificados y copia de reportes especiales indicados en el tarifario, a solicitud del paciente o de la Compañía de Seguros, los cuales no son parte integrante del expediente de reembolso:
Los gastos administrativos de observaciones no justificadas serán facturados a las Compañías de Seguros o AFOCAT. VI.4 ADMINISTRACIÓN, MANEJO Y CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS DEL SOAT EN LOS ESTABLECIMIENTOS MINSA Los fondos derivados del reembolso por las prestaciones de salud brindadas por un establecimiento MINSA a un paciente SOAT, serán registrados por la correspondiente Unidad Ejecutora en las partidas correspondientes según la normatividad vigente. En el caso de ingresos por el cobro del interés moratorio, la Unidad Ejecutora hará el registro en las partidas correspondientes. El Director General, por la responsabilidad funcional que le asiste, dispondrá las medidas administrativas que reflejen una gestión oportuna, eficaz, eficiente, económica y transparente.
Aquellos accidentes de tránsito con agresor identificado que no cumplió con adquirir el SOAT, según lo estipula la Ley, serán atendidos por emergencia de acuerdo a la Ley General de Salud, pero los costos que demanden dicha atención serán fijados según el Tarifario SOAT vigente, lo que deberá asumir el agresor. VI.5 FONDO DE COMPENSACIÓN DEL SOAT: PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN Y REEMBOLSO. El Fondo de Compensación del SOAT tiene como objetivo amparar a las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos que no hayan sido identificados y se den a la fuga en el momento del accidente. Cubre el pago de las coberturas que corresponden a gastos médicos y gastos de sepelio, hasta por los importes de cobertura correspondientes al SOAT. En las regiones, donde no exista dependencia de la Secretaría Ejecutiva del Fondo de Compensación, la DISA/DIRESA, cumplirá con la atención de las solicitudes presentadas por las víctimas de accidentes de tránsito para el pago de gastos médicos y gastos de sepelio a través de una entidad designada para tal efecto por el Comité de Administración del Fondo del MTC. Las DISA/DIRESA están obligadas a poner en conocimiento de las Oficina de Seguros de los Establecimientos de Salud de sus jurisdicciones la ubicación y los teléfonos de estas entidades dependientes del MTC para la comunicación oportuna y los trámites respectivos.
En caso que el paciente sea referido de un EESS privado a un EESS MINSA el MTC deberá proceder igual que en el caso de una aseguradora privada, es decir emitir la carta de garantía, u otro documento de garantía similar aprobado por el MTC y la SBS, con el registro de montos de cartas de garantía, u otro documento de garantía similar aprobado por el MTC y la SBS, emitidos previamente al EESS privado y además deberá anexar copia de la denuncia policial. Yüklə 491,77 Kb. Dostları ilə paylaş:
|