Directiva n° minsa/dgsp-deais V

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DIRECTIVA N° MINSA/DGSP-DEAIS V.01
SISTEMA DE ATENCION PARA EL MANEJO DE CASO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS

I.- OBJETIVOS

Establecer un sistema de atención que permita un adecuado manejo de los casos y control de las Infecciones de Transmisión Sexual – ITS, a través de:

De un sistema de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las Infecciones de Transmisión Sexual, siguiendo los esquemas establecidos para manejo sindrómico, en la Guía Nacional de Manejo de casos de ETS del MINSA-1998-edición 2,000.

1.2. Establecer el mecanismo de información, consejería, cumplimiento de tratamiento supervisado, captación de contactos y provisión de condones.

II.- BASE LEGAL

Constitución Política del Perú.
Ley General de Salud Nº 26842.
Ley 26626 (CONTRASIDA) y su Reglamento específico.
Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Perú R.M. N°235-96-SA/DM.
Guía Nacional de Manejo de Casos de ETS R.M. N° 428-98-SA/DM.

III.-AMBITO DE APLICACION

Lo establecido en la presente directiva es de aplicación y cumplimiento obligatorio de todas las Unidades Ejecutoras del Pliego Presupuestal 011 – MINSA y de las Direcciones Regionales de Salud pertenecientes a diferente pliego presupuestal, a nivel nacional.

IV.-DEFINICIONES

La denominación de Infecciones de Transmisión Sexual - ITS, responde a su principal forma de transmisión como son las relaciones sexuales. No obstante, la infección puede ocurrir en neonatos, debido a la transmisión intrauterina, durante el parto o a través de la lactancia materna. Algunas ITS pueden transmitirse también por vía sanguínea, como ocurre con la Sífilis, la Hepatitis B y la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

El propósito de esta Directiva es de uniformizar el manejo de las ITS, incorporando estrategias para el control y prevención de las mismas integrando los servicios de atención de ITS en el primer nivel de atención. El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno en la primera consulta, siguiendo los esquemas establecidos para Manejo Sindrómico con dosis única en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor del 95%, aunque no se cuente con confirmación etiológica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior.
El Manejo Sindrómico de las ITS, es una estrategia desarrollada desde mediados de los ochenta en países de mayor prevalencia, y fue diseñado para garantizar el manejo y tratamiento oportuno de las ITS más frecuentes, llegando a ser aplicada por los servicios de salud de todos los niveles.
El impacto social, económico y de salud que generan las complicaciones derivadas de las ITS suelen ser graves (infertilidad, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, etc.).
Actualmente existen numerosas evidencias sobre la relación entre las diferentes ITS y la infección por el VIH. Sin embargo la interacción más importante está representada por el efecto facilitador de las ITS en la transmisión del VIH. Numerosos estudios han demostrado que las ITS incrementan la transmisión del VIH de 2 a 9 veces.

Manejo sindrómico: Identificación y tratamiento de un problema como el síndrome que motivan la búsqueda de atención en un establecimiento de salud.

Síndrome. Se define como un grupo de síntomas que aquejan a un paciente y/o signos encontrados en el momento de examinarlo.

Contacto: Se define como contacto a todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales:

En los últimos 60 días para Descarga Uretral, Cervicitis, Dolor Abdominal Bajo,

Tricomoniasis, Gonorrea e infección por Clamidia.

En los últimos 90 días para Ulcera Genital, Bubón Inguinal y

En los últimos 12 meses para Sífilis Latente.

Caso índice: Es la persona que presenta la infección.

V.-DISPOSICIONES ESPECIFICAS

DE LA ATENCIÓN DE CASOS DE ITS

Los esquemas de tratamiento para el manejo de caso de Infecciones de Transmisión Sexual y sus contactos son:

Tratamiento del SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU) (ver Fluxograma N° 1).

Incluye dos antibióticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae y otro contra Clamydia trachomatis.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL

Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única

más

Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única o Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días según disponibilidad de insumos.

Tratamiento del SÍNDROME DE ULCERA GENITAL (UG) (ver Fluxograma N° 2).

Examinar la lesión y decidir:

Si las lesiones son vesiculares (ampollas) agrupadas, esto sugiere el diagnóstico de Herpes Simple, se debe tratar con Aciclovir y tomar prueba de RPR.

Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye dos antibióticos uno que cubre sífilis y otro para cubrir chancroide.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL

Penicilina G Benzatínica, 2.4 millones de UI, vía intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo

más

Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

Tratamiento de SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV).

El manejo de casos de Flujo Vaginal va a depender del tipo de atención que ofrece el servicio donde se atiende la paciente. Lo más importante es no retrasar la decisión terapéutica por demora en la entrega de resultados. El tratamiento debe darse en la primera consulta.

Servicio tipo 1*: Lo conforman los servicios que no realizan exámenes ginecológicos con espéculo, o que aún haciéndolo, no cuentan con facilidades para realizar coloración Gram de hisopado de endocervix y entregar los resultados en un máximo de 30 minutos (ver Fluxograma N° 3).

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FLUJO VAGINAL

Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

En caso de prurito genital dar además Clotrimazol 500 mg

tableta vaginal en dosis única.

Servicio tipo 2*: Lo conforman los servicios que realizan exámenes ginecológicos con espéculo, y cuentan con facilidades para realizar coloración Gram de hisopado endocervix y entregar los resultados en un máximo de 30 minutos.

El manejo de casos de ITS en estos servicios comprende los siguientes pasos:

Toma de muestra de endocervix con hisopo y enviar al laboratorio para tinción Gram y conteo de leucocitos polimorfonucleares.

Definir:

- Si se observan menos de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloración Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar Vaginitis (Vaginosis bacteriana o Tricomoniasis).

- Si se observan 10 o más leucocitos polimorfonucleares en la coloración Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar Vaginitis más Cervicitis (ver Fluxograma N° 4).

En ambos casos, si la paciente refiere prurito genital, se dará además tratamiento para Candidiasis con Clotrimazol.

TRATAMIENTO DE VAGINITIS más CERVICITIS

Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

más

Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única

más

Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única o Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días de acuerdo a disponibilidad de insumos.

En caso de prurito genital dar Clotrimazol 500 mg tableta vaginal por vía vaginal en dosis única.

Servicio Tipo 3*: Lo conforman los servicios con facilidad para realizar examen con espéculo y con capacidad para realizar coloración Gram, examen directo con suero salino e hidróxido de potasio (KOH), medición pH de secreción vaginal, y lectura e informe de resultado en un tiempo máximo de 45 minutos. Este tipo de manejo es mandatario en los Centros de Referencia de Infecciones de Transmisión Sexual (CERETS).

El manejo de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos:

Medir pH vaginal.

Tomar muestra de secreción vaginal y endocervix, y enviar al laboratorio.

Tratar de acuerdo a los resultados.

Si se encuentra Tricomonas en el examen directo de suero salino de la secreción vaginal, dar tratamiento para Tricomoniasis.

TRATAMIENTO DE TRICOMONIASIS

Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

(*): La clasificación por establecimientos solo es válida para la aplicación del Manejo Sindrómico.
Si se encuentra pseudohifas en examen con KOH, dé tratamiento para candidiasis.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS

Clotrimazo500 mg por vía vaginal en dosis única

Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran 3 de los 4 criterios para diagnóstico de Vaginosis Bacteriana (ver Anexo N° 1), dar tratamiento para Vaginosis Bacteriana.

TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA

Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

Si se observan 10 o más leucocitos polimorfonucleares en la coloración Gram del extendido endocervical, dar tratamiento para cervicitis.

TRATAMIENTO DE CEVICITIS

Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única

más

Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única o Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días de acuerdo a disponibilidad de insumos.

Tratamiento del SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) (ver Fluxograma N° 5).

Toda paciente que acude con dolor abdominal bajo requiere tener una buena historia clínica y examen físico completo que incluye examen bimanual de pelvis.

Si la paciente es gestante, o tiene su periodo menstrual atrasado; si es puérpera o ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen físico, debe ser referida para evaluación gineco-obstétrica y posible hospitalización.
Si la paciente además de dolor abdominal bajo tiene: temperatura igual o mayor de 38°C o dolor al examen a la movilización del cuello del útero o descenso vaginal, requiere tratamiento para Enfermedad Inflamatoria Pélvica. La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 hrs. para decidir si se continua con tratamiento ambulatorio o se refiere para su hospitalización, al centro de referencia que le corresponde.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

(Enfermedad Inflamatoria Pélvica)

Ciprofloxacina, 500 mg vía oral en dosis única

más

Doxiciclina, 100 mg vía oral, cada 12 horas por 14 días.

más

Metronidazol, 500 mg vía oral cada 12 horas, durante 14 días

Tratamiento del SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL (BI).

Incluye tratamiento para Linfogranuloma Venéreo (ver Fluxograma N° 6).

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

Doxiciclina 100 mg vía oral, cada 12 horas, durante 21 días

Todos los tratamientos serán indicados por el médico o personal que realiza la evaluación del paciente con ITS.

5.3 Para ello se hará uso de una “orden de tratamiento” (ver Anexo 2), en la que se marcará con un aspa el diagnóstico y con ello se definirá el esquema. El tratamiento será distribuido y supervisado por el personal encargado de dar la consejería, quien además hará entrega de 3 condones a cada paciente tratado.

Manejo de Contactos:

a) Se define como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente diagnosticado con un síndrome de ITS.

Para efectos prácticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales:

En los últimos 60 días para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infección por Clamidia (CL).
En los últimos 90 días para Ulcera Genital (UG), Bubón Inguinal (BI) y
En los últimos 12 meses para Sífilis Latente (SL).

c) Excepto para la gestante con sífilis, donde sí hay búsqueda activa de contactos (parejas sexuales), la única estrategia recomendable para la búsqueda de contactos en ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo paciente diagnosticado con una ITS recibirá una tarjeta de referencia de contactos (ver Anexo N° 3), la cual deberá ser entregada a la(s) parejas sexuales lo que le permitirá el acceso a la atención y tratamiento gratuito.

El tratamiento del contacto será:

En caso de síndrome de descarga uretral, el contacto recibirá el mismo tratamiento que el caso índice. Si el contacto es mujer gestante o que dá de lactar se procederá a dar tratamiento para cervicitis, según el esquema supervisado para esta situación.
En el caso de úlcera genital, el contacto recibirá tratamiento según síndrome del caso índice. Si el contacto es gestante o mujer que dá de lactar, se procederá, según esquema supervisado para esta situación.
Si se diagnostica cervicitis laboratorialmente (coloración de Gram con diplococos Gram negativos intracelulares o polimorfonucleares mayor de 10; cultivo para gonorrea positivo; ELISA para antígeno de Clamidia positivo), se considerará como contacto a todo varón que haya tenido relaciones sexuales con la paciente en los últimos 60 días procediéndose al tratamiento recomendado para el síndrome de secreción uretral.
En casos de diagnóstico laboratorial de tricomoniasis, se procederá al tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso índice.
En caso de candidiasis, se procederá a tratar bajo el mismo esquema que el caso índice.
En el caso síndrome abdominal bajo, se procederá tratar al contacto, procediendo al tratamiento recomendado para el síndrome de secreción uretral.
En el caso que el paciente tenga el diagnóstico de bubón inguinal y el contacto es asintomático, este recibirá como tratamiento Azitromicina 1 gr. vía oral dosis única.
Si se diagnostica vaginosis bacteriana no se necesita tratar los contactos.

5.5. En todos los tratamientos se debe brindar al paciente información en lo referente a reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ITS y comprender su responsabilidad sobre la diseminación de las ITS incluyendo el VIH, así como la regla de las 4C:

Consejería
Cumplimiento de su tratamiento
Contactos
Condones

VI.-RESPONSABILIDADES

Las disposiciones contenidas en la presente Directiva, son de aplicación obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes, responsables del Control de ITS, VIH/SIDA, médicos, personal asistencial, y personal administrativo que intervendrán en el proceso de atención

VII.-DISPOSICIONES FINALES

7.1. La Dirección General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10 días, se encargará de la difusión a nivel nacional de lo establecido en la presente Directiva, a las Direcciones de Salud y hospitales.

7.2. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, los Directores Ejecutivos de los hospitales a nivel nacional, en el día de recibido la presente Directiva, serán los responsables de la difusión y aplicación.
7.3. La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Estrategia Sanitaria del Control de ITS, VIH/SIDA, será el responsable de vigilar el estricto cumplimiento de la presente Directiva a nivel nacional.

VIII.-ANEXOS

ANEXO N° 1

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

Presencia de flujo vaginal fluido y homogéneo
PH de secreción vaginal > 4.5
Identificar 20% o más de células clave en lámina de secreción vaginal (directo en salino por lo menos una célula clave por cada 5 células epiteliales)
Reacción de amina positiva (al agregar una gota de KOH al 10% a la secreción vaginal da olor a pescado).

ANEXO N° 2

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

ORDEN DE TRATAMIENTO

Nombre:________________________________________________

H.C. N°:___________________ Fecha:__/__/__

Servicio de Origen________________________________________

Los esquemas de tratamiento para las Infecciones de transmisión sexual están definidos según el siguiente cuadro:

DIAGNOSTICO		ESQUEMA DE TRATAMIENTO	Marcar con (X)
N° 1 Síndrome de Descarga Uretral		Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp. y Azitromicina 500 mg 2 tab. (o doxiciclina 100 mg 14 tab.)
N° 2 Síndrome de Úlcera Genital		Penicilina G Benz. 2.4 mlls. y Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp
N° 3 Síndrome de Flujo Vaginal	Cervicitis	Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp y Azitromicina 500 mg 2 tab. (o doxiciclina 100 mg 14 tab.)
	Vaginitis	Metronidazol 500 mg 4 tab
		Clotrimazol 500 mg tab vaginal
N° 4 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo		Ciprofloxacina 500 mg 1 cáp. Doxiciclina 100 mg 28 tab Metronidazol 500 mg 28 tab
N° 5 Síndrome de Bubón Inguinal		Doxiciclina 100 mg 42 tab
Sífilis Sífilis	Gestantes	PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
	Puérpera	PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
	Recién nacido	PNC G Sódica 23 fcos
Candida		Clotrimazol 500 mg tab vaginal
Tricomoniasis		Metronidazol 500 mg 4 tab
Vaginosis Bacteriana		Metronidazol 500 mg 4 tab.

_____________________________

Firma y Sello del Responsable

ANEXO N° 3
MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS

N° __________ Establecimiento: _________________________________________

Fecha:____/___/___ Diagnóstico:  DU  UG  Cx  DAB  BI

 SL  TR  GC  CL

“Usted se ha expuesto a una Infección de Transmisión Sexual o Venérea.

Le recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado donde se le proporcionará tratamiento confidencial y gratuito”.

Establecimiento:__________________________________________________

Dirección :_______________________________________________________

Horario:_________________________________________________________

Establecimiento:__________________________________________________

Dirección :_______________________________________________________

Horario:_________________________________________________________

FLUXOGRAMA N° 1
MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA
Fluxograma de Manejo de Síndrome de Descarga Uretral

Paciente con queja de Descarga Uretral (secreción por el pene)