Documentaţia de atribuire

MODELE

C. FORMULARE

Formular V.1. A.

OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)
DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ________________________________________,

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 180 din Ordonanţa de urgenţa a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/ sau spălare de bani.
De asemenea, declar că la prezenta procedură nu particip în două sau mai multe asocieri de operatori economici, nu depun candidatură/ofertă individuală şi o alta candidatură/ofertă comună, nu depun ofertă individuală, fiind nominalizat ca subcontractant în cadrul unei alte oferte.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________________.

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Data completării ......................

Operator economic,

_________________

(semnătura autorizată)

Formular nr. V.1.B

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181

din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2006

Subsemnatul(a)....................................................................................... în calitate de ofertant

(denumirea, numele operatorului economic)
candidat/ concurent al ____________________________________la procedura de licitaţie

(denumirea societăţii)

deschisă pentru încheirea acordului- cadru având ca obiect achiziţia publică a serviciilor de asigurare facultativă (CASCO), Cod CPV 66334100-1, la data de 26.04.2011, organizată de Ministerul Afacerilor Externe, declar pe proprie răspundere că:

1. 
   nu sunt în stare de faliment ca urmare a unei hotărârii pronunţate de judecătorul-sindic;
   
2. 
   mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România (sau în ţara în de reşedinţă), până la data depunerii ofertei.
   

c) în ultimii 2 ani nu am fost în situaţia de a nu îmi fi îndeplinit sau să îmi fi îndeplinit în mod defectuos obligaţiile contractuale, din motive imputabile societăţii noastre, fapt care să fi produs sau ar fi fost de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor;

d) nu am fost condamnat, în ultimii trei ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională;

e) în scopul demonstrării îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie, nu prezint informaţii false sau omit a prezenta informaţiile solicitate de autoritatea contractantă.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Operator economic,

………………………….

(semnătura autorizată

Formular V.1.C.

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)
CERTIFICAT

de participare la licitaţie cu ofertă independentă

I. Subsemnatul/Subsemnaţii, ..................., reprezentant/reprezentanţi legali al/ai ...................., întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de Ministerul Afacerilor Externe, în calitate de autoritate contractantă, cu nr. ............ din data de .................,

    certific/certificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere.

II. Certific/Certificăm prin prezenta, în numele ........................, următoarele:

1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;

2. consimt/consimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică în condiţiile în care cele declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă;

3. fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să înainteze oferta de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertă;

4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoană fizică sau juridică, alta decât ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare;

5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent, fără a exista consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;

6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor, nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri;

7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;

8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor.

III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar/declarăm că cele consemnate în prezentul certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea.

Ofertant,                                                            Data

........................
  Reprezentant/Reprezentanţi legali

(semnături)

Formular V.3.
Operator economic,

________________________

(denumirea/numele)

INFORMAŢII GENERALE

1. Denumirea/numele:

2. Codul fiscal:

3. Adresa sediului central:

4. Telefon:

Fax:

Telex:

E-mail:

5. Certificatul de înmatriculare / înregistrare _______________________________

(numărul, data si locul de înmatriculare / înregistrare)

6. Obiectul de activitate, pe domenii: _____________________________________

(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)

7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul: _____________________

__________________________________________________________________

(adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de înmatriculare / înregistrare)

8. Principala piaţa a afacerilor:

9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani

___________________________________________________________________

Anul Cifra de afaceri anuală Cifra de afaceri anuală

la 31 decembrie la 31 decembrie

(mii lei) (echivalent euro)

___________________________________________________________________

1. 2008

__________________________________________________________________

2. 2009

___________________________________________________________________

3. 2010

___________________________________________________________________

Media anuală:

___________________________________________________________________

NOTA: Cursul valutar va fi de 4,3 lei/euro

Operator economic,

______________

(semnătura autorizată)

Formular nr.V.4. 1.
OPERATOR ECONOMIC

……………………………

DECLARAŢIE
PRIVIND EFECTIVELE MEDII ANUALE ALE PERSONALULUI ANGAJAT ŞI AL CADRELOR DE CONDUCERE

Subsemnatul(a)____________________, reprezentant împuternicit al SC ____________

(numele şi prenumele) (denumirea, numele operatorului eonomic)

SRL, declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul de mai jos sunt reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai.......................................................................... cu privire la orice aspect tehnic şi financiar

(denumirea şi adresa autorităţii contractante)

în legatură cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ……………………………..

(se precizează data expirării

perioadei de valabilitate a ofertei)

	Anul 2010
Personal angajat - - -
Personal de conducere, cu studii superioare alte studii

Anexez la declaratie CV-ul persoanei responsabile în relatia cu autoritatea contractantă

Data completării ......................
Operator economic,

………… ……………….

(semnatura autorizată )
Formular V.4. 2.


OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)


DECLARAŢIE
PRIVIND NUMARUL CONTRACTELOR INCHEIATE CU

UNITATI SERVICE DIN BUCURESTI
Subsemnatul, ……………………………………………… reprezentant împuternicit al

(numele şi prenumele)

......................................................... declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate

(denumirea, numele operatorului economic)

faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.
De asemenea, declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ............................................... ……………………….cu privire la orice aspect tehnic şi financiar

(denumirea si adresa autorităţii contractante)

în legatură cu activitatea noastra.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ..............................................

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator economic,

………… ……………….

(semnatura autorizată )



Anexa V 4. 2

TABEL

cuprinzând unităţile service din Bucureşti cu care ofertantul are încheiate contracte de prestări de servicii pentru reparaţii auto cu decontare directă

Nr.crt.	Denumirea prestatorului	Adresa	Termene contractuale
			De la	Până la
1.
2.
3.
4.
5.

Ataşez la prezentul recomandările societăţilor reparatoare prin care confirmă buna conduită a societăţii noastre privind plăţile integrale pe perioada derulării contractelor.

Operator economic,

…….........……………….

(semnatura autorizată )

Formular V 4. 3


OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE
PRIVIND VALOAREA PRIMELOR DE ASIGURARE INCASATE SI VALOAREA DESPAGUBIRILOR AUTO PLATITE DE OFERTANT IN ANUL 2010
Subsemnatul, ……………………………………………… reprezentant împuternicit al

(numele şi prenumele)

......................................................... declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate

(denumirea, numele operatorului economic)

faptei de fals în acte publice, că datele prezentate mai jos, sunt reale.
- valoarea primelor de asigurare facultative (CASCO) auto încasate, în anul 2010 a fost de _______________ lei;
- valoarea despăgubirilor pentru asigurări facultative (CASCO) auto plătite, în anul 2010 a fost de _________________________lei.
De asemenea, declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ............................................... ……………………….cu privire la orice aspect tehnic şi financiar

(denumirea si adresa autorităţii contractante)

în legatură cu activitatea noastra.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ..............................................

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator economic,

………… ……………….

(semnatura autorizată )

Formular V.4. 4.


OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)


DECLARAŢIE
PRIVIND NUMARUL SOCIETĂŢILOR DE ASIGURĂRI DIN STRĂINĂTATE CU CARE AVEM ÎNCHEIATE CONTRACTE DE COLABORARE
Subsemnatul, ……………………………………………… reprezentant împuternicit al

(numele şi prenumele)

......................................................... declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate

(denumirea, numele operatorului economic)

faptei de fals în acte publice, că societatea noastră are încheiate _____ contracte de colaborare cu ____ societăţi din ______ ţări.*
De asemenea, declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai MINISTERULUI AFACERILOR EXTERNE prin reprezentanţele sale diplomatice din străinătate cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legatură cu activitatea noastră.
.* Situaţia centralizatoare cu societăţile din afara teritoriului României cu care candidatul are încheiate contracte de colaborare se va redacta de fiecare ofertant , dar aceasta să cuprindă cel puţin denumirea, adresa şi posibilităţi de contactare, eventual persoană autorizată.
Se evaluează numai societăţile colaboratoare nominalizate din ţările în care autoritatea contractantă are dislocate autovehicule. Acestea pot fi identificate la adresa www.mae.ro – Misiuni diplomatice ale româniei din străinătate.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ..............................................

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator economic,

………… ……………….

(semnatura autorizată )
Formular nr.VI.3

BANCA

___________________

(denumirea)


SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂ

pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a

contractului de achiziţie publică

Către ,

MINISTERUL AFACERILOR EXTERNE
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului _______________________,

(denumirea contractului de achiziţie publică)

noi ____________________, având sediul înregistrat la ______________________,

(denumirea băncii) (adresa băncii)

ne obligăm faţă de _____________________________________ să plătim suma de

(denumirea autorităţii contractante)

__________________________, la prima sa cerere scrisă şi fără ca aceasta să aibă

(în litere şi în cifre)

obligaţia de a-şi motiva cererea respectivă, cu condiţia ca în cererea sa autoritatea contractantă să specifice că suma cerută de ea şi datorată ei este din cauza existenţei uneia sau mai multora dintre situaţiile următoare:

a) ofertantul _____________________ şi-a retras oferta în perioada de valabilitate

(denumirea/numele)

a acesteia;

b) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul ___________________________

(denumirea/numele)

nu a constituit garanţia de bună execuţie în perioada de valabilitate a ofertei;

c) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul ___________________________

(denumirea/numele)

a refuzat să semneze contractul de achiziţie publică în perioada de valabilitate a ofertei.

Prezenta garanţie este valabilă până la data de ______________________.
Parafată de Banca _____________ în ziua ______ luna ________ anul _____

(semnătura autorizată)

OPERATOR ECONOMIC Formularul VI.4.A

____________________

(denumirea/numele)

PROPUNERE TEHNICĂ

Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului __________________________________, ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi

(denumirea/numele ofertantului)

cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să prestăm serviciile de asigurare a autovehiculelor (CASCO) , astfel:

Cerinţe conform Caietului de sarcini	DA	NU
1. Completarea anexei nr. 1 pentru confirmarea condiţiilor de asigurare.
2. Cotaţia anuală a primei de asigurare pentru autovehiculele din parcul auto extern şi pentru autovehiculele din parcul auto intern ale autorităţii contractante.
3. Confirmarea sau infirmarea (cu justificări) metodologiei de lucru a autorităţii contractante în relaţia cu eventualul ofertant câştigător.
4. Alte precizări edificatoare ale candidatului

_____________, în calitate de _____________________, legal autorizat să semnez

(semnătura)

oferta pentru şi în numele ____________________________________.

(denumire/nume operator economic)

Formular VI.5.A

OPERATOR ECONOMIC

__________________

(denumirea/numele)
Notă: Formularul de ofertă va cuprinde cotaţia anuală pentru serviciile de asigurarea a autovehiculelor (CASCO).