Si vous êtes actuellement étudiant à l’INSA de Rennes, indiquez la formation suivie : _____________________________
N° National Étudiant : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| |__| (à compléter obligatoirement)
Nom : __________________________ Prénom : _______________________ Nom marital :
Né(e) le : __________________ à : ____________________________ Dépt / Pays : |__|__|__| Nationalité : |__|__|__|
Adresse actuelle :
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : __________________________________ Pays :
Adresse après le 1er juillet 2011 :
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : __________________________________ Pays :
: ____/____/____/____/____ Portable : ____/____/____/____/____
e-mail : (très lisiblement S.V.P) ______________________________________ @
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