Dossier de pre-inscription pedagogique



Yüklə 66,3 Kb.
tarix12.11.2017
ölçüsü66,3 Kb.
#31478



DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION PEDAGOGIQUE

Aux Masters 2 Recherche

Sciences, Technologies, Santé

Année universitaire 2012-2013
Dossier à renvoyer à la :

Direction de la Recherche et de la Valorisation de l’INSA de Rouen



Contact : Rachel MAEGHT  : 02.32.95.98.64

scolarite@insa-rouen.fr



Direction de la Recherche et

de la Valorisation

BP 08 Avenue de l’Université

76801 SAINT ETIENNE DU ROUVRAY



PARTIE A COMPLETER PAR L’ETUDIANT      


 Mle  M. Nom :       Prénom :           

Situation de famille :       Nationalité :      

Né(e) le :       à :       Pays :      

Joindre un acte de naissance traduit en français et certifié conforme


Adresse dans le pays d’origine :
N° :       Rue :      

Ville :       Pays :      

Adresse en France :
N° :       Rue :      

Ville :       Pays :      

Tél.       Mobile :       Courriel :      



Personne à joindre en cas d’urgence :

Nom et Prénom :       Tél. :      


Sollicite une inscription au Master 2 Recherche pour l’année universitaire 2012-2013




Mention

Spécialité

Parcours





Chimie


Chimie






Chimie

Polymères et Surfaces








Informatique, Génie de l’Information et des Systèmes


Systèmes de Traitement des Informations Multimédia







Mathématiques


Mathématiques Fondamentales et

Appliquées








Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur


Energie, Fluides et Optiques






Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur

Sciences des Matériaux

Mécanique, Matériaux



Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur

Sciences des Matériaux

Mécatronique








Physique, Mécanique, Sciences de l’Ingénieur

Bâtiment et Travaux Publics





SITUATION ACTUELLE : Préciser si études en cours (établissement/diplôme), salarié (entreprise), autre :

     




TYPE DE BACCALAUREAT :       Mention :       Obtenu en :       Nature de l’option :      

Etablissement d’inscription :       Ville ou Pays :      





FORMATION UNIVERSITAIRE : indiquer votre n° INE :      

A compléter par les étudiants autres que les élèves ingénieurs INSA

ANNEE

FORMATION

DIPLOME OBTENU

ETABLISSEMENT D’INSCRIPTION

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     







STAGE/EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

Dates

Entreprises

Services

Missions

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     





Avez-vous l’intention de demander une dispense ou équivalence de diplôme :  OUI  NON

Si OUI, veuillez compléter le document en fin de dossier.



PIECES A JOINDRE

. 2 photos d’identité (dont une collée sur le document)

. Lettre de motivation

. Curriculum Vitae

. Copie des diplômes obtenus

. Copie des relevés de notes traduits en français et certifiés conformes
Lors de votre inscription administrative, il vous sera demandé de présenter les diplômes originaux




A, le       Signature de l’étudiant,

Cadre réservé au Responsable du Master 2 Recherche


Avis :      

Date et signature, :      





Cadre réservé au Directeur de l’établissement d’inscription


Avis et remarques éventuelles :      

Nom et Prénom :      

Date et signature :      



Note importante :
Tout dossier incomplet ne sera pas accepté par la Direction de la Recherche et du Développement de l’INSA

PRE INSCRIPTION PEDAGOGIQUE EN VUE D’ETUDES SCIENTIFIQUES

SOUMISE A VALIDATION DE NIVEAU RECONNU EQUIVALENT

A compléter par les étudiants qui n’ont pas de diplôme requis pour s’inscrire à un Master 2 Recherche


ETAT CIVIL

Nom :       Prénom :      

Date de naissance :       Lieu de naissance :      

Pays :       Nationalité :      


Adresse dans le pays d’origine :
N° :       Rue  :      

Ville :       Pays :      


Adresse en France :
N° :       Rue  :       Code Postal :      

Ville :       Pays :      

Email :       Tél.      

Titulaire du baccalauréat ou d’un titre réglementairement admis en DISPENSE ou EQUIVALENCE –

Série ou Nature :       Obtenu le :      

Sollicite une dérogation en vue d’une inscription à un Master 2 Recherche Sciences et Technologies :

Mention :       Spécialités :      
Etudes suivies après l’obtention du baccalauréat :

Année

Diplôme

Etablissement d’inscription

Résultat

Baccalauréat










     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Fait à,       le      



Signature de l’Etudiant,

Avis du Responsable de la formation

Décision du Directeur de l’établissement d’inscription


     
Date et signature,



     
Date et signature,



Pièces à joindre :

- Photocopie certifiée conforme des diplômes obtenus

- Traduction légalisée pour les titres étrangers
Yüklə 66,3 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin