Dsi yeraltisulari teknik yönetmeliĞİ BÖLÜm I genel hüKÜmler

Sayfa 9

(Değişik:RG-11/4/2010-27549)

SONDÖRLERİN, KUYUCULUK, GALERİ-TÜNELCİLİK

YETERLİK BELGESİ İSTEME FORMU

 

  2.7.7.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Form No:2.7.7

 

 

DSİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE

(Jeoteknik Hizmetler ve Yeraltısuları Dairesi Başkanlığı)

                                                                                                               ANKARA

 

             .………………………. Okulundan ………… yılı mezun oldum. ……….. yılı kuyu/galeri açma işlerinde ……………………….. olarak çalıştım. Yeraltından su elde etmek maksadıyla ………………….. yapmak istiyorum.

             167 sayılı Yeraltısuları hakkında kanunun 8.maddesinde belirtilen işleri yapabilmem için ……………………yeterlik belgesi verilmesini arz ederim. …./…./….

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Ad-Soyad :

                                                                                                                                                                                       İmza         :

                                                                                                               

             T.C. Kimlik No                          :

             Sınava Gireceği Dal ve Sınıf       :

             İkametgâh Adresi                       :

 

             Değişmeyen Adresi                    :

 

             Telefon Numarası                      :

             Sabıka Kaydı Beyanı                 :

 

             Ekler:

 

             1- Nüfus cüzdanı fotokopisi

             2- 3 adet 4,5 x 6cm boyutlarında fotoğraf

             3- Kurumca onaylı diploma sureti

             4- Referanslar, ilgili kurum veya firma tarafından onaylı hizmet belgesi veya ilgili kurum veya firma tarafından onaylı bonservis belgesi

             5- Yeraltısuları işlerinde çalışabileceğine dair göz, kulak-burun ve bedensel sağlık durumunu gösteren sağlık raporu.