Azərbaycan Respublikası Dövlət Sosial Müdafiə Fondu
_____________________________________________________________________ şöbəsinə
_____________________________________________________________________________
ərizəçinin soyadı, adı, atasının adı
______________________________________________________________ünvanda yaşayan
_______________________________________________________________________telefon
Şəxsiyyət vəsiqəsi______________ N-_______________ __________________________
seriya nömrə doğulduğu tarix
___________________________________ ________________________________________
şəxsiyyət vəsiqəni verən orqanın adı şəxsiyyət vəsiqənin verildiyi tarix
ƏRİZƏ
Xahiş edirəm mənə (yaşa görə), (əlilliyə görə), (ailə başçısını itirməyə görə) əmək pensiyası təyin edəsiniz, digər pensiya növünə keçirəsiniz, pensiyadan pay ayırasınız (lazım olmayanları pozmalı).
Hal-hazırda işləyirəm, işləmirəm (lazım olmayanı pozmalı).
Mənə məlumdur ki, qüvvədə olan qanunvericiliyə əsasən müxtəlif növ əmək pensiyası almaq hüququ olan şəxslər arzularına əsasən bunlardan yalnız birini ala bilər.
Pensiyanın məbləğinin dəyişdirilməsinə təsir edə biləcək bütün dəyişikliklər haqqında Dövlət Sosial Müdafiə Fondunun yerli orqanına məlumat verməyi öhdəmə götürürəm.
_____________________________
imza
“______”_______________20 il
kəsmə xətti
Sığortaolunan___________________________________________________________ərizəsi
ərizəçinin soyadı, adı, atasının adı
Əlavə olunmuş________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________sənədlər qəbul olundu.
“______”__________20 il tarixdə __________________N- ilə qeydiyyatdan keçirildi.
| 
