Eşgüdümlü insan ve hayvan bruselloz sürveyans kılavuzu

Bölüm 4
İnsan brusellozu sürveyansı
İnsan brusellozu, vaka fatalitesi genel olarak düşük olsa da güçten düşüren bir hastalıktır. Özellikle erken ve hızlı bir şekilde tedavi edilmezse genellikle sub-klinik veya kronik olur. Bütün yaş grupları duyarlıdır ve konjenital vakalar dahi kaydedilir. Birkaç çalışma, toplumda enfeksiyon ölçmeye çalışmıştır; fakat Suudi Arabistan’da yapılan son bir çalışma toplumun %20’sinin etkene ait serolojik kanıt olduğunu göstermiştir. Yüksek riskli gruplar içerisinde, mezbahana çalışanları, avcılar, işçiler ve veteriner hekimler gibi hayvan enfeksiyonunun olduğu ortamlarda meslekten dolayı maruz kalanlar vardır.
Küçük ortak kaynaklı epidemiler, başta keçi ve koyun sütünden yapılan yumuşak taze peynirler olmak üzere pastörize edilmemiş süt ürünlerinin yenmesi sonucu meydana gelir. Ilıman iklimlerde meslek kaynaklı insan vakaları daha çok yavru atma, partürisyon ve özellikle küçük ruminantlar olmak üzere hayvanların post-partum bakımının olduğu ilkbahar ve yaz aylarında görülmesi muhtemeldir. Özellikle mezbahana ortamlarında aerosol enfeksiyonları meydana gelir. Teşhis koyma ve aşı üretiminde çalışan laboratuar çalışanları da bir yüksek riskli gruptur. Enfeksiyonun kontrol edilmiş ve çiftlik hayvanlarında eradike edildiği yerde insan vakalarında çok anlamlı bir düşüş gerçekleşmiştir. Böylece bu ülkelerde denizaşırı seyahat hikayesi ilgili olabilir.
İnsan sürveyansının ilk hedefi yeni insan enfeksiyonlarını tespit etmek olmalı. Bu da çoğunlukla her 100,000 kişilik toplum başına düşen vaka sayısı olarak bildirilir. Bir başka hedef enfeksiyonların öncelikle gıda kaynaklı mı yoksa mesleki olup olmadığını tespit etmektir. Eğer gıda kaynaklıysa evde yapılan gıdadan mı yoksa ticari gıdalardan mı? eğer ticari gıda kaynaklıysa halka açıklanıp toplatılmalı mı? yüksek riskli gıdaların rutin sürveyansı hem pahalıdır hem de zorunlu ısı işlem izlenmesi gibi Tehlike Analizi Kritik Kontrol Noktası (HACCP) programlarıyla sağlanabilecek güvenliği gerçekten sağlamaz. İkincil bir amaç ise, insan enfeksiyonlarının hayvanlarda daha önceden tanınmamış enfeksiyonların tanımlanmasını sağlayabileceğidir.
İnsan brosellozu için vaka tanımı
DSÖ’nün tavsiye ettiği Vaka Tanımı şöyledir:

• 
  Klinik: akut ve sinsi başlangıçlı, devamlı ya da değişken süreli intermittan veya düzensiz ateş, özellikle geceleri aşırı terleme, yorgunluk, anoreksi, kilo kaybı, baş ağrısı, artralji ve vücutta yaygın ağrıyla karakterize bir hastalıktır. Organlarda lokal enfeksiyon görülebilir.
  

Laboratuar kriteri

• 
  Klinik örneklerden Brucella spp. izolasyonu (birkaç kere yapılması gerekebilir); veya
  
• 
  Brucella aglütinasyon titresi, örnek: standart tüp aglütinasyon testleri: semptomlar başladıktan sonra alınan bir veya daha fazla örnekte SAT ≥160; veya
  
• 
  ELISA (IgA, IgG, IgM), 2-Merkaptoetanol testi, komplement fiksasyon testi, Combs, flüoresan antikor testi.
  

Küçük laboratuar veya kliniklerde Rose Bengal testi de kullanılabilir. Pozitif sonuçların her zaman yukarıda sayılan testlerle doğrulanması gerekir.

Vaka sınıflandırması

• 
  Şüpheli. Klinik tanımlamaya uyan ve epidemiolojik olarak şüpheli veya kesin hayvan vakalarıyla veya hayvan kaynaklı kontamine gıdalarla bağlantılı olan bir vakadır.
  
• 
  Olası. Hastalığa uyan semptomları olan ve Rose Bengal testinde pozitif olan fakat kan kültüründe negatif olan ve onay testlerinde düşük titre gösteren şüpheli vakadır.
  
• 
  Kesin. Laboratuar onaylı şüpheli veya olası vaka.
  

Yukarıda belirtilen vaka tanımları, tıbbi hizmetlerin ve laboratuar kaynakların mevcudiyetine bağlı olarak değiştirilmesi gerekebilir.

İnsan sürveyansının kaynakları ve tipleri
Bütün sağlık bakım sağlayıcıları tarafından yapılan zorunlu ve acil vaka esaslı bildirim gerekebilir. Bazı ülkelerde ücretsiz tedavinin sağlanması, ek bilgi kaynağı teşkil edebilir.
Pozitif sonuçların laboratuarlar tarafından zorunlu bildirimi, bağımsız hekim bildirimi de aynı zamanda dahil edilebilir ve genellikle sürveyans hassasiyetini arttıracaktır. İlerde maruziyet olması durumunda kullanmak için bazilin örneklerin toplanmasını da dahil, yüksek riskli meslek gruplarının rutin sürveyansı da tavsiye edilmektedir.
Her insan vakası sürveyans maksadıyla araştırılmalıdır ve demografik bilginin yanı sıra gıda hikayesi, hayvanlar temas, başlangıçta yapılan işin veya aktivitenin tipi ve son seyahat hikayesi de araştırılmalıdır. Buna ek olarak veteriner hekim meslektaşlarla ortak bir araştırmanın yapılması şiddetle tavsiye edilmelidir (Sektörler Arası İşbirliğiyle ilgili bölüme bakın).
Veri analizleri ve raporların sunumu
Bunlar arasında aşağıdakiler sayılabilir:
Bunlar arasında tipik olarak bulunanlar aşağıdaki gibidir:

• 
  Aylara göre hassas, olası ve kesin vakaların sayısını gösteren grafikler;
  
• 
  Yaş, cinsiyet, ay ve yere göre hassas, olası ve kesin vakaların sayısını gösteren tablolar; ve
  
• 
  Yere göre şüpheli, olası ve kesin vakaların dağılımı ve sayısını gösteren haritalar (örnek: ülke, vilayet veya il)
  

Sürveyans göstergeleri
Performansa dayalı göstergeler

• 
  Her 100,000’lik toplumda bir önceki yılla veya diğer eşit zaman dilimleriyle karşılaştırılan yeni vaka sayısı (kesin).
  

Teşhise dayalı göstergeler:

• 
  Orantısal karşılaştırmalar: şüpheli, olası ve kesin;
  
• 
  Hekimler, hastaneler, laboratuarlar vs gibi rapor kaynaklarının karşılaştırılması; ve
  
• 
  Gıda kaynaklı, hayvan teması vs. gibi olası kaynakların karşılaştırılması.
  

Kaynağa dayalı göstergeler:

• 
  Serolojik testlerin sayısıyla ilgili bakteriyolojik testlerin sayısı; ve
  
• 
  Yapılan kültür sayısıyla ilgili kültür-pozitif vakaların sayısı
  

Perifer düzeyde, özel hekimler, diğer sağlık çalışanları, devlet klinikleri ve hastaneler, özellikle “kaynağı bilinmeyen ateş” gösteren hastalar dahil olmak üzere bütün olası kaynaklar sistemin sensitivitesini geliştirmek için dahil edilmeli. Bazı ülkeler, sürveyans verisinin spesifisitesini/özgüllüğünü iyileştirmek amacıyla bütün şüpheli hastaların gözden geçirilmesi için uzman hekimler belirledi. İdeal olarak “sıfır bildirim sistemi” kullanılmalı ve raporlar ara düzeye en az haftalık olarak sunulmalı.
Ara düzeyde, ki burada ilçe, kaza, vilayet ve diğer idari birimler olarak düşünülmektedir, vaka bildirimi hem merkezi düzeyde ve eşdeğer veteriner makamı düzeyinde olabilir. (Sektörler Arası İşbirliğiyle ilgili bölüme bakınız) bütün raporlar bu düzeyde doğrulanmalı ve epidemiolojik vaka bildirimleri tamamlanmalı, gerekirse şüpheli salgınların saha araştırmaları yapılmalı. Bildirim yapan bütün yerlerden gelen veriler karşılaştırılmalı ve perifer düzeyde geri bildirim sağlanmalı.
Merkezi düzeyde, ulusal epidemiolojik sürveyans birimi aşağıdakileri yapmalı:

• 
  İlçelerden ve bölgelerden gelen bütün bildirimlerin çizelgesini yapmak, kontrol etmek ve giriş yapmak,
  
• 
  En az üç ayda bir kere raporlar geliştirmek,
  
• 
  Salgınlar konusunda eyleme geçmek,
  
• 
  Gerekli olduğu yerde eğitim materyali hazırlamak, ve
  
• 
  Bakanlıklar Arası Zoonoz Komiteleri veya Bruselloz Danışma Komiteleri gibi Tarım Bakanlığı ve diğer makamlar arasında irtibatta olmak.
  

Performans etkinliğini değerlendirmek için periyodik olarak merkezi düzeyde sürveyans programı bağımsız olarak değerlendirilmeli.

Bölüm 5
Hayvan bruzellozu sürveyansı
Genel Özellikler
Bir bölgede veya ülkede hayvan brusellozu için etkin bir sürveyans sisteminin tasarımı, yukarıda da tartışıldığı gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.
1. Ülkede hayvanları ve insanları enfekte eden başlıca Brucella türleri
Bu dokümanda, öncelikle B. abortus, B. melitensis ve B. suis enfeksiyonlarıyla ilgilendik. Bazı ülkede her üç tür de bulunurken bazı ülkelerde yalnızca tek bir tür bulunabilmektedir. Veya bakteriyolojik araştırmalar yapılmadan hangi Brucella türlerinin mevcut olduğu kesinlikle bilinemeyebilir.
2. Esas hayvan rezervuatlarında güncel veya bazilin enfeksiyon düzeyleri tahmini
Geleneksel olarak bu tahminler, aşağıda belirtilen kaynaklardan gelen bakteriyolojik ve serolojik veri sonuçlarından pasif olarak elde edilen veriye dayanarak yapıldı:

• 
  tanı laboratuarlarına yavru atmayla ilgili bilginin sunulması,
  
• 
  süt veya kan gibi çiftlikteki örneklerin rutin test edilmesi,
  
• 
  bruselloz yetkililere bildirilebiliyorsa veteriner hekimlerin yaptığı bildirimler,
  
• 
  pazarlardan veya kesimevlerinden çiftlik dışında örnek alma.
  

Bütün bu sonuçlar yanlı olabilir. Mesela tanısal örnekler, laboratuara yakın olan hayvan sürülerini temsil edebilir veya hayvan sahipleri veya veteriner hekimler örnek sunma konusunda motive olursa daha geniş hayvan sürülerini temsil edebilir. Mezbahana ve pazardan alınan örnekler muhtemelen gerçek anlamda temsilci olmayacaktır. Hayvanların çoğunun klinik hastalığı olmayacaktır, yaş hayvanlar olacaklardır. Ve aynı zamanda hayvanları satma kararı genellikle hastalıkla ilgili düşüncelerle ilgili olmamakla birlikte birçok faktöre bağlıdır.

Yani aktif sürveyans, bir bölge veya ülkede Brucella enfeksiyonu hakkında daha güvenli bir tahminde bulunmak için yapılmalıdır. Bu görevin yerine getirilmesi için üç tane temel yaklaşım vardır:

• 
  Toplam (sayım) test yapmak. Bu yöntem genellikle maliyet yüzünden pratik değildir.
  
• 
  Rastgele (olasılık esaslı) örneklem, hem gruplar hem de tek tek hayvanların örneklenme konusunda eşit şansı vardır.
  
• 
  Şüphelenen yüksek riskli hayvan grupların rastgele olmayan (amaçlı) örneklemesini yapmak. Yine “erişimde elverişlilik” kavramı, örneklerin menşeini belirlerse (kanamalı hayvan sürüleri, veya yalnızca aşılama yeri, veya veteriner kliniklerine yakın olan yerler, veya kooperatif sahipleri) bunların da yanlı olması muhtemeldir.
  

İdeal olarak, enfeksiyon prevelansı hakkında istatistik olarak güvenilir tahminler sağlanması için bir rastgele örneklem programı uygulanmalı. Bu program, köylerin veya hayvan sürülerinin güvenilir ve güncel örneklem çerçevesi olduğunu varsayar. Eğer bu yoksa coğrafi konumu esas olan rastgele örneklem gibi alternatif yöntemler kullanmak gerekebilir.

Kullanılan esas teknikler aşağıdaki gibi olabilir:

1. 
   Basit Rastgele Örneklem, tablolar veya bilgisayarların oluşturduğu sayıları kullanır. Bu da hayvanların veya sürülerin tespit edilmesini gerektirir.
   
2. 
   Sistematik Rastgele Örneklem, örneğin dahil edilmesi için en büyük (n^th) her hayvan, sürü veya köy seçilir. Bu yöntemin iki avantajı vardır: Evren büyüklüğünü kesin olarak bilmeye ve tek tek hayvanları tespit etmeye gerek yoktur.
   
3. 
   Tabakalı Rastgele Örneklem, esas tabaka sayısı minimumda tutulması gerekirse de evreni iki kısma (tabakaya) böler. Uygun tabaka aşağıdakileri içerir:
   
   • 
     İdari bölgeler (ilçeler),
     
   • 
     Köy veya sürü büyüklükleri
     
   • 
     Üretim sistemleri, veya
     
   • 
     Ekolojik şartlar
     
4. 
   Çok Aşamalı Örneklem, iki veya daha fazla aşamayı içerir. Mesela sürüleri rastgele seçer, daha sonra bu sürü içerisinden rastgele hayvanları seçer. Bu tekniğe bir örnek aşağıda verilmiştir.
   

Örnek: Bir ilde, vilayette veya benzeri bir idari birimde bruselloz için bazilin prevelansı tahmin etmek istiyorsunuz.
Adım 1: Birinci Örneklem Birimi = köy veya sürü
Tam bir listeden veya bir liste yoksa harita koordinatları kullanarak coğrafi olarak rastgele bir örnek yaratılır.
Örnek büyüklüğü: Daha önceden elinizde bir bilgi yoksa köylerin veya sürülerin %50’sinin enfekte olduğunu varsayın. İstenen sabit-genişlik güven sınırları olan çok geniş (sonsuz) bir evrende prevelansı tahmin etmek için aşağıdaki tablodan yaklaşık örnek büyüklüğünü belirleyin.

Güven düzeyi

Tahmini Prevelans	%90 İstenen Doğruluk			%95 İstenen Doğruluk			%99 İstenen Doğruluk
	10	5	1	10	5	1	10	5	1
% 10	24	97	2435	35	138	3457	60	239	5971
% 20	43	173	4329	61	246	6147	106	425	10616
% 30	57	227	5682	81	323	8067	139	557	13933
% 40	65	260	6494	92	369	9220	159	637	15923
% 50	68	271	6764	96	384	9604	166	663	16587
% 60	65	260	6494	92	369	9220	159	638	15923
% 70	57	227	5682	81	323	8067	139	557	13933
% 80	43	173	4329	61	246	6147	106	425	10616
% 90	24	97	2435	35	138	3457	60	239	5971

Yukarıdaki tabloda beklenen toplu prevelans %50 ise o zaman % ±10’da %95 güven için 96 köyün veya sürünün bir örneğine ihtiyaç vardır. Diyelim ki % ±1’lik doğruluk elde etmek için örnek büyüklüğü 9604’e kadar artar.

N büyüklüğünde sonlu bir evrenden örneklem yapılacaksa şu formülü kullanarak bir ayarlama yapılabilir: 1/n = 1/nX + 1/N
nX yukarıda hesaplanan örnek büyüklüğü.
Yukarıdaki örneği kullanarak köylerin veya sürülerin nüfusunun (N) 1150 olduğunu varsayın
Sonra 1/n = 1/96 + 1/1150 olunca n = 89
Böylece 89 köyün veya sürünün test edilmesi yeterli olur.
Adım 2: İkincil Örneklem Birimi = tek tek hayvanlar
Açıkçası Bruselloz söz konusu olduğunda enfekte olan köyleri tespit etmeye çalıştığımız için (örnek: En az bir enfekte hayvanın olduğu köyler) bunlar eşeysel olarak olgun erkek ve dişi hayvanlardır.
Aşağıdaki tabloya bakarak köy veya sürü içerisinde beklenen münferit prevelansın %15 olduğunu ve istenen güven düzeyinin %95 olduğunu varsayın. Değişken evren büyüklüğü olan örnek büyükleri aşağıdaki gibidir*:

Uygun hayvanlar	Örnek büyüklüğü
10	10
50	16
100	17
500	19
1000	19

* Okuyucuya farklı prevelans hızlarında istenen güven düzeyleri ve örnek büyüklüğüne göre standart epidemiolojik ve istatistik metinler verilmektedir.

Herhangi bir ret olursa bu durumu telafi etmek için ek köyler veya sürüler seçilebilir. Bütün seçimler rastgele olmalı ve son örneklem sayısı her tabaka için ayrıca hesaplanmalı.
Bu egzersizden aşağıdakileri tahmin etmek mümkündür:

• 
  toplu prevelans, örn. bölgede enfekte olan köyler veya sürüler, ve
  
• 
  köyler veya sürüler içerisinde tek tek hayvan enfeksiyonu yaklaşık düzeyleri.
  

Bu bilgi, kontrol veya eradikasyonu destekleyecek bir sürveyans programı kurmak için gerekli olan temel çerçeve sağlar.

3. Tanımlar
Bruselloz’a yönelik herhangi bir sürveyans sistemi, kullanılan terimleri açıkça tanımlayan spesifik tanımları içerir. Böylelikle şüpheye yer kalmaz. Bu terimler arasında aşağıdakilerden herhangi biri veya hepsi olabilir:

1. 
   Gözlem birimleri
   

Geleneksel olarak tek tek hayvanların enfeksiyon durumu bruselloz sürveyansında ölçüldü ama daha önce de vurgulandığı gibi tek bir hayvan problemi olmaktansa bruselloz bir sürü, köye veya bölgesel epidemiolojik problemidir. Böylelikle grup verileri, buradaki ilerlemenin veya eksikliğin daha doğru bir şekilde ölçümüdür. Mesela tek tek hayvan prevelansı gitgide azalıyor ama sürü prevelansı artıyorsa o zaman bu anomalinin sebeplerini tespit etmek için kontrol programı araştırılmalıdır.
Genellikle bir sürü türe, kimin sahip olduğuna ve yere göre belirlenmiştir. Örnek: “Tek bir arazinin bir veya birden fazla kısmında bir grup olan aynı türden bütün hayvanlar veya tek bir kişinin sahibi olduğu veya gözetiminde olduğu hassasiyeti olan birçok tür” veya “Tel veya doğal bir bariyerle diğer hayvanlardan ayrı tutulan bir grup hayvan”.
Eğer hayvanlar coğrafi olarak ayrı olan fakat hayvanların gidiş geliş yapabileceği iki veya daha fazla arazideyse veya hayvanların diğer arazilerdeki hayvanlarla teması varsa bu tanımların değiştirilmesi gerekir. Diğer durumlarda aynı türden hayvanlar veya köy sürüsünün bir parçası olarak topluluk otlaklarında karışabilir – harita yapmak gibi coğrafi koordinatlar kullanarak en iyi tarif edilen bir durum.
Bir köy sistemi veya yaygın göçmen veya yayla sistemlerinin olduğu yerlerde örneklem, yerin mantıksal olarak kesin olduğu yıl içerisinde spesifik bir zaman dilimiyle sınırlandırılmaz ise gözlemsel birimi tanımlamak daha zor olur. Küçük ruminantların (koyun ve keçiler) karışması, yaygın otlatmaya dayalı birçok ülkede çok yaygındır.yoğun bir şekilde idare edilen sürüler kendi kendine yeten ve semen veya embriyo girişi dışında diğer bütün çiftlik hayvanlarına esasen kapalı olabilir.

2. 
   Test için uygun hayvanlar
   

Latent enfeksiyonlar (enfekte anneden doğan hayvanların %10’una kadar) brosellozda olurken klinik hastalık, eşeysel olarak olgun hayvanlarla sınırlı olur. Böylece sürveyans amacıyla yaş aralıkları ve cinsiyet durumu açıkça tanımlanmalıdır; örneğin aşağıdaki gibi olabilir:

• 
  Sığır: 6 aylık veya daha büyük olan aşılanmamış sığırlar da dahil olmak üzere test için uygun hayvanlar ve 18-20 ayını geçen B. abortus aşılı buzağı. Bazı ülkelerin kısırlaştırılmış dişi ve erkek hayvanları testten çıkardığını hatırlayın.
  
• 
  Koyun ve keçiler: 6 ayını geçen aşılanmamış bütün hayvanlar da dahil olmak üzere test için uygun hayvanlar ve 18-20 ayını geçen B. melitensis Rev. 1- aşılı hayvanlar
  

3. 
   Bruselloza maruz kalan hayvanlar
   

Örnek: Enfekte olduğu bilinen bir sürüdeki bütün sığırlar veya en az 24 saat boyunca pazarda bilinen Brucella reaktörlerine teması olan sığırlar.

5. 
   Brucella olmayan sürüler ve bölgeler için kriter
   

Brucella olmaması, zaman ve spesifik yerlerle ve aynı zamanda enfekte olan hayvanların veya sürülerin başarılı bir şekilde elimine edilme hikayesiyle tanımlanabilir.

6. 
   Üretim sistemleri tipleri
   

Süt ürünleri, kırmızı et üretimi, ahırda yetiştiricilik vs

7. 
   Resmi olarak tanınan tanımlama sistem tipleri
   

Aşılı ve reaktör hayvanları kapsar.

8. 
   Hareket izinleri
   
9. 
   Karantina alanları
   
10. 
    Test tipleri, onların yorumlanması, resmi olarak tanınan aşılar
    

4. Hayvancılık tipi, pazarlama ve kesim sistemleri
Süt ineği yetiştiriciliği için arazisiz (tamamen kapalı ahır koşullarında) yoğun sistemlerden tutun, birim alana çok düşük hayvan yoğunluğuyla otlayan karışık türlerin yaygın yetiştiriciliğine kadar dünyada hayvancılık üretim sistemleri çok büyük değişkenlik göstermektedir. Açıkçası sistemin tipi hem köyler hem de sürüler arasında enfeksiyon yayılma hızını etkileyecektir.test ve kesim safhalarının erken aşamasında bilhassa sahibi olan kimse aktif olarak eğitime katılabileceği için köy ortamında çiftlik içi örneklem tercih edilmektedir.
Daha sonra prevelans düştükçe pazarda veya kesimevlerindeki çiftlik dışı örneklem genellikle daha maliyet etkin olur ve sahiplik ve kimlik muhafaza edilir.
Hayvanların çoğunda partürisyon mevsimseldir ve bu kalıplar hakkındaki bilgi olası yavru atma zamanlarının tespit edilmesi bakımından önemlidir. Göçmen sürülerin yerleri kuzulama veya yavrulama periyotları süresince daha kolaylıkla tespit edilebilir.
Et için hayvanların satılması birçok faktöre bağlıdır ve genellikle yıl boyunca rastgele olarak gerçekleşmez. Bazı durumlarda uzun süreler boyunca çok az hayvan satılabilir. Böylelikle kesme esaslı sürveyans programı verimli olmayabilir. Özellikle mesela hayvan kesilecekse pazarlar örneklem için erişilebilirse bir hayvanın yaşamında çok faydalı bir “olaydır”. Dolaşım izni gerekiyorsa bu olay kan örneği almak için de faydalı olabilir.
Ambalajsız sütün bruselloz için test edilmesi, sığırlarda değerli bir tarama testidir ve örnekler tankerle toplamanın yapıldığı çiftlikte veya süt üreticilerinin süt satmak için düzenli olarak geldikleri süt işleme tesisinde toplanabilir. Rutin olarak süt üretim kalitesi inceleme örnekleri bruselloz testi için de kullanılabilir.
Özet olarak bütün hayvancılık sistemleri hakkında bruselloz epidemiolojisiyle bağlantılı olarak yapılacak dikkatli bir çalışma sürveyansa başlamadan önce yapılmalıdır. Böylelikle uygun ve ekonomik olan örneklem alanlarının tespit edilmesi kolaylaşmış olur.