Evaluarea programelor de prevenire hiv/sida

ANEXA 2a Fişa socială a persoanei care traieşte cu HIV/SIDA (exemplu)

Sursa: Fisa socială, Programul Sectiilor de Zi “Floarea Soarelui”

Fundatia Romanian Angel Appeal
Institutia.............................................................................

Nr. inreg.............../ Data ....................

Intocmita de ........................................
1. DATE PERSONALE
Nume.......................................... Prenume ........................................... Sex: F  B 

Data nasterii .............................. Locul nasterii .........................................CNP...........................................

Domiciliul ...............................................................................................  Urban  Rural

Data confirmarii ...................................Incadrare clinico-imunologica ......................................

Luat in evidenta serviciului medical la data ....................................................

La data completarii fisei, este pacient/a al/a: .....................................................

Modificari: Data .................. este pacient/a al/a .....................................................

Luat in evidenta serviciului psiho-social la data .............................................

In evidenta ONG ...............................................................................................................................................

Date despre persoana care se ocupa de ingrijirea persoanei infectate HIV:

Nume...................................... prenume...................................... calitatea....................... tel..........................;

Adresa ..........................................................................................................................................................

Beneficiarul cunoaste diagnosticul

nu banuieste nu sunt date

da Circumstantele in care a aflat .............................………………………………………………………..
A beneficiat de pregatire: nu da Realizata de .................................

Consiliere post comunicare: nu da Realizata de .................................

Apartenenta etnica

romana rroma turca tatara maghiara alta ............................

Apartenenta religioasa

 ortodoxa  catolica  musulmana alta ............................

2. SITUATIA FAMILIALA

Se completeaza pentru pacientii minori:

Tip familie: nucleara monoparentala extinsa uniune liber consimtita

Situatia maritala (pt adulti si minori, daca este cazul)

necasatorit/a casatorita/a divortat/a vaduv/a  uniune liber consimtita alta......

3. SITUATIA SCOLARA/ OCUPATIE

3.1 Ultimul nivel scolar absolvit

 Nedeclarat  Primar  Gimnazial  Profesional si de ucenici

 Liceal  Postliceal si maistri  Universitar  Post universitar
Pentru cei care urmeaza o institutie de invatamant in prezent:

Unitatea educationala………………………………… Clasa/An …………………

Situatii deosebite:

 nescolarizat (nu a fost niciodata inscris intr-o forma de invatamant)

 abandon scolar in clasa……..
Motivul declarat al nescolarizarii/ abandonului:

 necunoscut deficiente psiho-somatice varsta repetentie  situatia materiala

 refuz copil  refuz familie  stare de sanatate

stigmatizare sociala

alt motiv……………………………………….
3.2 Ocupatia curentă (pentru cei care lucrează)

....................................................
Forma de lucru: a. zilier/ sezonier  timp partial  norma intreaga

b.  in tara  munca in strainatate

Modificari semnalate

Data Observatii

4. DATE PRIVIND MEMBRII FAMILIEI

Numar de copii in familie ........

Nume/ prenume	Relatia cu benef.	Varsta	Ocupatie	Niv. edu .	Status HIV +/ - / necunoscut	Participa la cheltuielile casei (da/nu)	Domiciliu comun (da/nu)	Observatii

Situatii deosebite in familie

detentie divort deces alcoolism calatorii in strainatate

comportament violent probleme psihice practicarea sexului comercial altele.....

Observatii/detalii:

Modificari semnalate

Data Observatii

5. LOCUINTA

Tip de locuire

Proprietate personala In proprietatea altor rude Proprietate de stat

Chirie........................... Fara locuinta Alt tip..............................
Nr. camere (fara dependinte) ................ Nr. total de persoane ..............
Dotari sanitare:  baie cu apa curenta  Latrina in curte

Energie electrica: da nu

Incalzire:  centrala cu motorina cu gaze electrica cu lemne

Dotari:  frigider  aragaz TV masina de spalat calculator

Conditi de igiena:  foarte bune  acceptabile precare

Starea locuintei:  buna  in degradare degradata

6. SITUATIA FINANCIARA

Venit total /familie .......................(RON); Data evaluarii ....................;

Venit total /familie ....................... (RON); Data evaluarii ....................;

Venit total /familie ....................... (RON); Data evaluarii ....................;

Venit total /familie ....................... (RON); Data evaluarii ....................;

 nedeclarat

Venit/ membru al familiei:

Surse de venit:

 nedeclarat  fara venituri bursa de merit bursa sociala  ajutor social salariu

 salariu de asistent personal  indemnizatie echiv. cu salariu asistent personal

 venituri din activitati sezoniere in strainatate  pensie alimentara  pensie de urmas

pensie de boala  pensie pt limita de varsta  venituri din proprietati  profit alte surse

Beneficii legale: alocatie de plasament alocatie complementara alocatie simpla indemnizatie lunara (adulti) indemnizatei hrana (copil) alocatie dubla

indemnizatie hrana (adult) alocatie hrana copil

Refuza beneficiile legale:

indemnizatie lunara (adulti) indemnizatei hrana (copil) indemnizatie hrana (adult)

alocatie hrana copil  asistent personal  indemnizatie echiv. cu salariu asistent personal

alocatie dubla copil

7. PLAN DE SERVICII:

8. INTERVENTII

Asistent social .................................. Data..................... Locatia........................... Durata……………..

Obiectivele interventiei:

Tipul interventiei

Vizita la domiciiu Activitati de socializare si recreere Mediere sociala Informare

Consiliere pt beneficiar individuala de grup

Consiliere pentru membrii familiei.................; individuala de grup

 Facilitare obtinere drepturi/ beneficii legale:

gratuitate transport scutire abonament radio/Tv  scutire abonament telefon

certificat handicap alocatie dubla indemnizatie adulti pensionare

indemnizatie hrana copil indemnizatie hrana adult alocatie hrana copil

 angajare asistent personal  indemnizatie echiv. cu salariu asistent personal

Descrierea interventiei:

Probleme identificate/ concluzii/ recomandari: