Experthearing om barn med uppgivenhets syndrom, Socialstyrelsen den 21 juni 2005. De apatiska flyktingbarnen/barn med uppgivenhetssyndrom

Experthearing om barn med uppgivenhets syndrom, Socialstyrelsen den 21 juni 2005.

De apatiska flyktingbarnen/barn med uppgivenhetssyndrom

Tor Lindberg, Henry Ascher, Lars H Gustafsson och Olle Jeppsson

för Sv. Barnläkarföreningens Arbetsgrupp för flyktingbarn

Bakgrund

Asylsökande barns psykiska hälsa

Nyanlända flyktingbarn, huvudsakligen asylsökande barn, och deras föräldrar blev föremål för ett relativt stort antal svenska intervjuundersökningar under andra hälften av 1980-talet. Lars H Gustafsson och Agneta Lindkvist (1986) var först ut när de beskrev en hög barnpsykiatrisk symtombelastning hos chilenska och libanesiska flyktingbarn i Lycksele. Kjerstin Almqvist och Margareta Brandell-Forsberg (1995) gjorde liknande observationer hos iranska flyktingbarn i Karlstad. Hjern & Angel (1998) och Ljungberg-Miklos (1989) replikerade dessa fynd hos flyktingbarn från Chile och Mellanöstern (1998). 40-50% av barnen beskrevs i dessa undersökningar ha en betydande barnpsykiatrisk symtombelastning med inåtvända symtom som separationsångest, nedstämdhet, ängslan och sömnstörningar som de vanligaste. Under 1990-talet beskrev Montgomery (1998) en liknande bild hos flyktingbarn från Mellanöstern på förläggningar i Danmark liksom Ekblad (1993) hos bosniska barn på svenska flyktingförläggningar.
Hur kan man då förstå den höga andelen asylsökande barn med hög belastning av barnpsykiatriska symtom? Angel & Hjern har presenterat en enkel ekologisk modell över viktiga bestämningsfaktorer för asylsökande barns psykiska hälsa och välbefinnande (2004).


Figur 1. En ekologisk modell för flyktingars psykosociala situation

• 
  Organiserat våld
  
• 
  Invandringskris
  

STRESS

• 
  Familj
  
• 
  Socialt nätverk
  

SOCIALT STÖD

• 
  Asylprocessen och de materiella levnadsvillkor som denna medför inkl daglig sysselsättning
  
• 
  Kulturellt definierade föreställningar om barns behov och psykiska hälsa
  

KONTEXT

Stress

I flyktingsituationen griper olika påfrestningar in i och förstärker varandra. Alla flyktingar har tvingats bryta upp från sitt hem och måste i det nya landet försöka skapa sig en ny tillvaro. Denna tvåhövdade process betecknas ofta invandringskris.

Många flyktingar bär med sig minnen av ”organiserat våld” (krig, förföljelse etc) som färgar den första tiden i den nya landet. Denna ”traumatiska stress” har en stor betydelse för hur flyktingbarnen mår under de första åren i Sverige och ger inte sällan upphov till de sömnstörningar, fobiska rädslor och den separationsångest som är vanlig hos barn i asylsökande familjer.
Socialt stöd

Flyktingsituationen gör att familjens ursprungliga källor för socialt stöd till stor del sätts ur spel. Föräldrar har svårt att stödja sina barn på grund av egna symtom och familjelivet gnisslar. Hög skilsmässofrekvens är en tydlig konsekvens av detta.

Asylsökande har vanligen ett mycket glest socialt nätverk om man över huvudtaget har något alls. Det gamla nätverket har man lämnat i hemlandet och man ställs inför den svåra uppgiften att skapa sig ett nytt i det nya landet.
Kontext = sammanhang

Asylprocessen dominerar de asylsökandes tankevärld och materiella livsvillkor. Rädsla och känsla av osäkerhet inför en eventuell avvisning är en viktig del av denna. Boende och ekonomi bestäms i hög grad av asylmottagningens snäva ramar.

Förskolebarnen står utanför den kommunala förskolan och är hänvisade till det betydligt glesare utbud av förskolor som Migrationsverket organiserar, om det överhuvudtaget finns förskoleverksamhet att tillgå.
De asylsökande skolbarnen har numera rätt till skolgång, men de har inte skolplikt och frånvaron är ofta hög. Gömda flyktingbarn, en högriskgrupp när det gäller utvecklandet av barnspsykiatriska symtom, har i Sverige inge självklar rätt till skolgång alls, trots att Konventionen om Barnets Rättigheter ger dem rätt till det. FNs barnrättskommitté som övervakar staternas efterlevnad av konventionen slog fast detta då Sverige granskades i januari 2005, men regeringen har ännu inte tagit konsekvenserna av detta.
De vuxna är hänvisade till den eventuella dagliga verksamhet som Migrationsverket organiserar. Sammantaget leder detta till att såväl de vuxna som förskolebarnen ofta lever i en händelsefattig vardag utan struktur.
De asylsökandes tankar kring barns beteende och psykiska hälsa formas i första hand av de föreställningar som fanns i det samhälle man lämnat. Dessa föreställningar kommer också i hög grad att styra såväl föräldrars som barnens försök att bemästra symtom på psykisk ohälsa på egen hand och utgör en kulturspecifik ram för mötet med svensk hälsovård och barn- och ungdomspsykiatri. Det finns till exempel högst olika sätt att hantera konsekvenser av traumatiska upplevelser i olika kulturella sfärer (Wellekamp 1997; Angel et al 2001).
De inledningsvis nämnda undersökningarna visar alltså att psykisk ohälsa hos asylsökande barn inte är något nytt fenomen. Det nya under de senaste åren är tillkomsten av ett relativt stort antal barn med mycket svåra symtom där en del barn utvecklat en depressiv devitalisering (Bodegård 2004, Ahmadi 2005).
Den höga andelen asylsökande barn med mindre dramatiska former av psykisk ohälsa och det gradvisa insjuknandet många barn uppvisar talar för att det är rimligt att betrakta de mycket svårt sjuka barnen som toppen av ett isberg snarare än ett isolerat fenomen med specifika riskfaktorer.

Kända likartade syndrom och syndromet depressiv devitalisering - Terminologi, avgränsning samt differentialdiagnoser.

Pervasive refusal syndrome

Begreppet Pervasive refusal syndrome (PRS), myntades av den engelske barnpsykiatrikern Bryan Lask 1991. Han beskrev då, tillsammans med ett par kollegor, fyra flickor i åldrarna 9 – 15 år som vårdats på hans klinik med ett livshotande tillstånd, där total vägran att äta, dricka, gå, tala och ta hand om sig själva dominerade bilden (Lask et al, 1991). Det fanns klara misstankar om sexuella övergrepp i ett av fallen, men i övrigt var bilden oklar.
Lask beskriver i en utmärkt översiktsartikel från 2004 hur kunskapen om detta tillstånd utvecklats under de gångna åren (Lask 2004). Artikeln är viktig inte minst med tanke på att Göran Bodegård i sitt arbete på Eugeniahemmet utgått mycket från Lasks erfarenheter och också varit i direkt kontakt med denne (Bodegård 2004).
Lask betonar att materialet fortfarande är litet (han har när artikeln skrivs kännedom om ett femtiotal fall). Han ser diagnosen PRS som ett slags samlingsnamn på olika tillstånd som har vissa gemensamma drag men som också utmärks av att de inte låter sig sorteras in under andra barnpsykiatriska diagnoser. Han pekar på att det nästan alltid finns psykiska trauman i bakgrunden, även om det visat sig att det inte alls behöver röra sig om sexuella övergrepp.
I sitt differentialdiagnostiska resonemang avvisar Lask bestämt tanken på att PRS skulle kunna förklaras som föräldrainducerat, som konversionssyndrom, som psykotisk katatoni eller som kroniskt trötthetstillstånd.
Något mera vag är Lask när han diskuterar PRS i förhållande till ett depressivt withdrawal-tillstånd. Han menar att symtomen vid PRS är så mycket allvarligare och mer dramatiska än man ser vid depressiva sjukdomsbilder. Men samtidigt öppnar han för en diskussion kring ett slags depressivt färgat uppgivenhetstillstånd av det slag som beskrivits av Nunn och Thompson (1996), och som de efter Seligman (1990) givit namnet ”learned helplessness and hopelessness”.
Göran Bodegårds beskrivning av barn med ”depressiv devitalisering” är påfallande lik Lasks beskrivning av Pervasive refusal syndrome. Den gäller de 25 - tal barn som vårdats på Eugeniahemmet men kan sannolikt också stämma för ytterligare ett antal barn som varit inlagda på andra kliniker med liknande allvarliga symtom. Samtidigt är det uppenbart att flertalet av de 150 barn som rapporterats i den inventering som gjorts av Andreas Tunström (2004) och av de drygt 400 barn som redovisats i den som sedan gjorts av regeringens utredare Nader Ahmadi (2005) inte uppfyller kriterierna för denna diagnos.
Här finns en viktig orsak till den förvirring som uppstått i samtalet kring de apatiska flyktingbarnen. Det har varit oklart vilka kriterier som ska anses vara uppfyllda innan vi talar om ”apati”, ”depressiv devitalisering” eller Pervasive Refusal Syndrome.
Mycket talar för att detta svårare tillstånd ska ses som toppen av ett isberg, inte som något specifikt tillstånd som till sin art och sitt väsen kategoriskt skiljer sig från de övriga barnpsykiatriska symtom många asylsökande barn uppvisar. Det innebär att det är viktigt att noga analysera de processer som vållar psykisk ohälsa hos dessa barn. En ekologisk modell är då att förorda där flera olika bakgrundsfaktorer och tolkningsperspektiv får vägas mot varandra utan förutfattade meningar om de olika faktorernas inbördes tyngd eller om vilket perspektiv som ska ges tolkningsföreträde. Vår kunskap är ännu ofullständig, och det vore ett allvarligt fel att för tidigt begränsa sökfältet.
Samtidigt är det viktigt att definiera och avgränsa det allvarliga tillstånd som utgör ett slags slutpunkt i symtomutvecklingen. Det har betydelse för att klargöra vilka barn vi egentligen talar om. Men också för att tydliggöra ansvarfördelningen. Det är nämligen uppenbart att de allvarligast sjuka barnen inte bara bör bli föremål för barnpsykiatrisk vård. De behöver också tillgång till kvalificerat barnmedicinskt omhändertagande.
Därför behövs klara diagnoskriterier. Men också en nomenklatur som inte vållar oklarheter och missförstånd. I en intressant artikel från Danmark diskuterar Liv Lyngå ingående de olika diagnosbegrepp som hittills kommit till användning. Hon kommer till slutsatsen att likheterna mellan symtomen vid Pervasive refusal syndrome och Depressiv devitalisering är så stora att tillstånden bör ses som ett och det samma. Hon föreslår att man fortsättningsvis använder termen Pervasive refusal syndrome, eftersom detta begrepp är det som internationellt börjat bli accepterat.

Desto viktigare är det att vi i så fall snabbt kan enas om de diagnoskriterier som ska gälla och att vi är noga med att tillämpa dem vid diagnosställandet.

De svenska erfarenheterna är viktiga för kunskapsutvecklingen inom detta område. De bekräftar de tankegångar som Lask, Nunn och Thompson redan varit inne på, nämligen att psykiska trauman är en viktig ingrediens i detta tillstånds etiologi och att ”learned helplessness and hopelessness” är en central del i symtombilden.
Desto mer anmärkningsvärt är det att Lask sin artikel inte diskuterar ett eventuellt samband mellan PRS och PTSD (Post traumatic stress disorder).

PRS, PTSD och ”depressive withdrawal”

Det finns idag ett mycket stort antal rapporter om barns reaktioner på krig och katastrofer. ”Depression” och ”withdrawal”, ibland i förening, är här beskrivna som vanliga reaktionsmönster hos barn i skolåldern (se t ex Ehrenreich 2001 och Zenere & Lazarus 1999).
Det har ibland förts en diskussion om denna depression ska ses som en del av PTSD-bilden eller som något helt fristående. Några menar att depressionen kan ses som en förlängning av den ”numbing” (känsla av overklighet) som är ett kardinalsymtom vid PTSD. Om denna numbing inte släpper kan den övergå i en mer tydligt depressiv bild, en känsla av att stå utanför allt levande, att allt saknar mening och sammanhang. Andra menar att depressionen har annan genes.
Det finns också ett ökat intresse för olika former av ”complicated grief” som långtidseffekter av svåra psykiska trauman (se t ex Shear & Smith-Caroff 2002). Känsla av meningslöshet och tendens att fullständigt isolera sig från omvärlden ingår här i bilden. Egentligen är detta inte något nytt. Den omfattande forskning som bedrivits på överlevare från koncentrationslägren har visat att många fått leva med en depressiv grundton som ständig följeslagare genom livet, något som ibland blivit ett hinder i nära relationer.
Barn i skolåldern ses som särskilt sårbara när det gäller att utveckla sådana depressiva symtombilder. En viktig orsak till det är de abstrakta förluster, eller tillitsförluster, som ofta blir en följd av allvarliga psykiska trauman och som får särskild tyngd i denna ålder: förlusten av tron på föräldrarnas förmåga att skydda mot det onda, på tillvarons inneboende godhet, på livets förutsägbarhet och pålitlighet, på framtiden. Betydelsen av dessa förluster, också kallade existentiella förluster av Gustafsson et al (1987), har av många författare senare understrukits (se t ex Zenere & Lazarus 1999).
Att just barn i åldrarna 6-14 år (jämför åldern för insjuknande i PRS) är särskilt känsliga är ganska naturligt med tanke på erfarenheter från modern utvecklingspsykologisk forskning. Det är under denna tid den del av självet utvecklas där barnet ska lära sig handskas med universums oändlighet, jordens bräcklighet, människors opålitlighet, ondskans närvaro och föräldrarnas relativa tillkortakommanden (Gustafsson 1997). Om barnet under denna period utsätts för traumatiska händelser som allvarligt underminerar barnets eget arbete med dessa frågor kan konsekvenserna bli mycket allvarliga.
”Depressive withdrawal” kan ses som en form av passiv coping-strategi i resignationens tecken. Genom att dra sig tillbaka i ett sådant depressivt tillstånd överlämnar barnet allt ansvar för vad som ska hända till de vuxna. Vi vet att individuella personlighetsdrag styr barnets val av coping-strategi. Men rent allmänt kan också sägas att passiva strategier av detta slag står långt ner på barnets egen rankinglista, om det har en möjlighet att välja. ”Depressive withdrawal” hör till de strategier barnet tvingas välja när inga bättre alternativ står till buds.
Om en sådan coping-strategi ändå ska ”lyckas” krävs att den omgivande vuxenvärlden inser allvaret och förmår ta ansvar för att finna konstruktiva och hållbara lösningar. Vuxenvärlden står då inför den inte så lätta uppgiften att övertyga barnet om att en sådan lösning faktiskt finns inom räckhåll.

Om ett barn ska kunna handskas med svåra abstrakta förluster av detta slag och om ett barn ska kunna lyckas med en coping-strategi av typ ”depressive withdrawal”, krävs i båda fallen tillräcklig grad av positiv ”reassurement”.

Om detta tröst- och trygghetssystem kollapsar ökar risken dramatiskt för att en nödtorftigt fungerande coping i form av ”depressive withdrawal” övergår till ett totalt uppgivenhetssyndrom i form av PRS. Avgörande för denna utveckling är barnets upplevelse av total hjälplöshet och hopplöshet (Nunn & Thompson 1996) innebärande total kollaps av barnets alla copingstrategier.
Det blir därför viktigt att analysera på vilket sätt reassurement-systemet kan bryta samman. Tre olika men sammanhängande mekanismer kan urskiljas:
1. Vapenvilasyndromet – allt kan fortfarande hända när som helst

Gustafsson et al (1987) beskrev en viktig iakttagelse från krigets Beirut: Barnen mådde relativt bra när kriget pågick, men under vapenvilorna (som var många och oftast korta) bröt symtomen fram i form av rädsla, oro, koncentrationssvårigheter, förtvivlan och psykosomatiska symtom av olika slag. När beskjutningen pågick som värst kunde barnen ändå orientera sig i helvetet – de kunde se och höra varifrån man sköt, vilken kaliber som användes, om de projektiler som hördes i den omedelbara närheten var ”incoming” eller ”outgoing” etc etc. Barnen kände krigets geografi.

Men när allt blev tyst kom oron. Detta bedrägliga lugn, där ingen verklig ”reassurement” var möjlig, blev för barnen ett nästan outhärdligt tillstånd för utmärkande var vissheten om att kriget var på väg tillbaka. Det fanns inget hopp om något annat. Men när och hur och vad som då skulle hända gick inte att veta och denna ovisshet var svår att uthärda.
Den svenska asylsökningsprocessen kan, ur barnens synpunkt, liknas vid en sådan kortvarig vapenvila. Ovissheten om när beslutet kommer är total, men vissheten om att det blir att avslag är så stor att inget hopp egentligen finns. Därmed blir själva väntan outhärdlig. Det spelar i det läget nästa ingen roll vad föräldrar och andra vuxna säger – barnet vet att de ändå inte kan påverka det hela.
Här har den alltmer snäva bedömningen av humanitära skäl blivit ödesdiger. Idag är utrymmet för hopp så litet att det inte längre spelar någon egentlig roll. De familjer som nu hotas med avvisning tror inte längre på Sverige som ett land där humanitära principer till slut fäller avgörandet. Och denna hopplöshet noteras av barnen. Själva beslutet om uppehållstillstånd uppfattar många barn som ett beslut om liv eller död.
2. Omsorgssvikt – föräldrar som ger upp

I de flesta av de fall som beskrivits av PRS i Sverige finns ett inslag av omsorgssvikt. I föräldrarnas tidigare historia finns ofta psykiatrisk sjuklighet (särskilt hos mammorna) och också föräldrarna visar på tecken av uppgivenhet och hopplöshet, även om den tar sig andra uttryck än hos barnen. Föräldrarnas oftast mycket svåra traumatiska upplevelser i hemlandet har stor betydelse i detta sammanhang. Fadern kan ha blivit misshandlad, modern blivit utsatt för gruppvåldtäkt inte sällan inför barnens ögon. Bodegård (2004) har påpekat att det ofta finns ett avvikande anknytningsmönster mellan mor och barn.

Den hårdnande asylpolitiken påverkar förstås också föräldrarna men är inte hela förklaringen.
Det tycks finnas skillnader mellan familjer från olika håll i världen. Enligt Ahmadis enkätstudie (2005) finns det en överrepresentation av apatiska barn i familjer från forna Jugoslavien och de centralasiatiska länderna i forna Sovjetunionen. Finns det en också en överrepresentation av omsorgssvikt hos föräldrar från dessa länder? Om så är fallet är orsakerna till det oklara men flera hypoteser kan diskuteras.

Gemensamt för flyktingar från dessa länder är att de, föräldrar och barn, oftast utsatts för djupt kränkande och brutala övergrepp exempelvis massvåldtäckt med barnen som påtvingade vittnen, övergrepp som får djupgående hedersrelaterade konsekvenser ( se ovan). Kränkningarnas art kan sålunda vara av betydelse. En annan faktor av betydelse kan vara den asylsökande familjens kännedom om de svenska asylmyndigheternas landrelaterade bedömningar influerande möjligheterna till uppehållstillstånd eller avvisning beroende på varifrån man kommer.

Även kulturspecifika faktorer kan spela roll. De levnadsförhållanden som präglat dessa familjers liv har påverkat hela familjens sätt att förhålla sig till krishändelser av olika slag. Många av de föräldrar som kommer från dessa länder är från första början uppväxta i en miljö som präglats av subtil men effektiv repression med hjälp av säkerhetstjänst och angivare. De har fått lära sig att aldrig lita på någon och att aldrig vänta sig något gott av stat och andra myndigheter. De har redan från början haft passiv withdrawal som sin copingstrategi, eftersom den varit den enda som kunnat ge ett visst mått av säkerhet – inte hoppas, inte tro, inte visa sig, inte sticka ut och framför allt inte göra något aktivt.
Vi vill understryka att det ovan framförda är endast hypoteser till orsakerna av omsorgssvikt och uppgivenhet hos dessa asylsökande familjer. Det är uppenbart att här finns ett stort behov av forskning för att klargöra orsakerna till denna ökade förekomsten av uppgivenhetssyndrom hos barn från dessa regioner.


3. Det professionella nätverkets resignation

Under 1980- och 1990-talet fanns inom de professionella nätverken (kommunens flyktingmottagningar, hälso- och sjukvården, socialtjänsten) ett starkt engagemang för asylsökande flyktingbarn och deras familjer. Som ett exempel på detta vill vi framföra händelserna kring familjerna Sincari i Åsele. Alla var på olika sätt berörda. Nästan hela samhället ställde upp för de båda familjerna liksom det professionella nätverket,: kyrkan, skolan och skolsköterskan, socialtjänsten, vårdcentralen, barnkliniken och BUP.. Alla arbetade tillsammans, både för att barnen och föräldrarna skulle ha det bra för stunden men också för att de skulle få stanna i Sverige. Alla hoppades – och det hoppet nådde fram till barnen!

Idag har det professionella nätverket kring drabbade familjer tunnats ut och drabbats av utmattning. Många professionella upplever att deras insatser och bedömningar motverkas av en allt hårdare beslutspraxis. Ambitiösa expertbedömningar och intyg avfärdas i allt högre utsträckning av Migrationsverket och Utlänningsnämnden vilket bidrar till resignation också hos dem som har kunskap och möjlighet att ge barnet stöd. Detta har fört med sig att man på sina håll har blivit alltmer obenägen att ta sig an de drabbade barnen och undviker att skriva intyg. Det har till och med blivit så att somliga familjer inte bara upplever personal inom olika professioner som resignerad utan som ett hot.
Slutsats

Tröst- och trygghetssystemets sammanbrott beror på att asylprocessen, som är präglad av ”a culture of misbelief”, är praktiskt taget utan hopp och att varken föräldrar eller professionella idag orkar fungera som det vikarierande hopp barnen behöver. Därmed öppnas porten från en mer normal ”depressive withdrawal” till en ”learned helplessness and hopelessness”, kanske i form av ett Pervasive refusal syndrome.

Att återställa tröst- och trygghetssystemet är därför en primär uppgift om man vill undanröja förutsättningarna för PRS.

Differentialdiagnoser

Den hjälplöshet och hopplöshet de aktuella barnen hamnat i kan alltså, inom ramen för ett ekologiskt tänkande, förklaras med en kombination av traumatiska upplevelser och deras direkta effekter (PTSD och ett depressivt withdrawalsyndrom) och en kollaps av tröst- och trygghetssystemet (en svåruthärdlig asylprocess tillsammans med föräldrars omsorgssvikt och det professionella systemets resignation). Frågan är: Vad kan det annars vara?
Bryan Lask gör i sin artikel processen kort med ett antal alternativa diagnoser (Lask 2004). Men analysen måste fördjupas när det gäller åtminstone två differentialdiagnoser: föräldrainducerade syndrom (Münchausen Syndrome by Proxy) och konversionssyndrom (dvs hysteri i olika former). Orsaken till det är att man i debatten uttalat, eller underförstått menat, att depressiv devitalisering har med något av dessa tillstånd att göra. Både påståendet om att generella uppehållstillstånd för de aktuella barnen skulle leda till ”en epidemi av nya fall” och påståendet att sjukhusvård av dessa fall skulle göra barnen sjukare (se ett flertal uttalanden av bl a Marie Hessle och Barbro Holmberg) kan bara förenas med en sådan underförstådd diagnos av barnen.
Föräldrainducerat syndrom (Münchausen Syndrome by Proxy)

Diagnosen Münchausen Syndrome by Proxy introducerades av Meadow i en artikel i Lancet 1977 (Meadow 1977). Münchausensyndromet, då patienter medvetet eller omedvetet hittar på symtom av olika slag och på det sättet får läkare att genomföra både omfattande utredningar och behandlingar, var väl känt sedan tidigare. Meadow beskrev nu hur föräldrar med en särskild typ av psykiska problem i stället för att förebära egna sjukdomssymtom ”använde” sina barn genom att beskriva diverse symtom hos dem och ibland också fick barnen att agera som om de verkligen vore sjuka (termen ”by proxy” betyder ”genom ombud”).

Meadows artikel väckte starka reaktioner bland både läkare och allmänhet, och fortfarande pågår en livlig diskussion kring diagnosens berättigande och om vilka kriterier som egentligen ska vara uppfyllda. Hänvisningen till baron Münchausen har av många upplevts som stötande, och en oftare använd beteckning idag, åtminstone internationellt, är ”factitious disease (disorder) by proxy” (factitious betyder konstlad).
Diagnosen har oftast blivit använd i samband med diskussionen om barn som far illa. Meadows ursprungliga beskrivning handlade om föräldrar som inte aktivt skadade sina barn men som genom sitt agerande fick sjukvården att genomföra själva ”misshandeln” genom oändliga provtagningar och andra smärtsamma undersökningar. Också här skulle man kunna tala om ett invecklat ombudsförfarande: föräldrarna stod för regin, barnen fick bära symtomen och sjukvården stå för misshandeln!
Så småningom har det skett en glidning av innebörden i begreppet Münchausen Syndrome by Proxy, som också har kommit att användas då föräldrar aktivt skadat sina barn men gjort det på ett så försåtligt sätt att man länge uppfattat barnens symtom som sjukdomsutlösta. Ett exempel på det är studier där man genom smygfilmning av familjer som varit inlagda efter oklara incidenter med medvetslöshet hos barnet kunnat avslöja föräldrar som försökt kväva barnet med en kudde.

Det har också skett en glidning åt andra hållet. I klinisk vardagspraxis kan man idag ganska ofta höra beteckningen Münchausen Syndrome by Proxy användas då man uppfattar att föräldrar överdriver barnets symtom (fysiska eller psykiska) och på det sättet tilldelar barnet en sjukroll som det borde få slippa. Ett exempel kan vara barn med hög frånvaro från skolan, där föräldrarna skyller på sjukdomssymtom av olika slag men där inga tecken på sjukdom kan ses vid undersökningen. Den sjukdomsvinst föräldrarna här eftersträvar är kanske inte att få barnet undersökt av olika specialister utan att mer att få behålla barnet hemma som sällskap och eget vårdobjekt.

Sådana fall är väl kända för varje barnläkare och skolläkare, men det är olyckligt att begreppet Münchausen Syndrome by Proxy tunnats ut så som skett. Det har medfört att det med viss rätt hamnat i vanrykte. Den som gör en sökning på begreppet på någon av Internets sökmotorer finner mängder av artiklar där läkare och andra får klä skott för ”false accusations”. Det finns många vittnesmål om hur barn med t ex postencefalitiska trötthetstillstånd, genuina depressioner och till och med cancer först fått diagnosen Münchausen Syndrome by Proxy.
Föräldrainducerade sjukdomsbilder finns förvisso. Men erfarenheten har visat att det krävs stor erfarenhet och mycket stor noggrannhet för att en sådan diagnos ska kunna ställas. De studier som finns på mekanismerna bakom Münchausen Syndrome by Proxy visar att det rör sig om mycket speciella orsaksmönster, där en allvarlig personlighetsstörning hos en eller båda föräldrarna tillsammans med en intrikat och komplex relationsstörning dem emellan ofta ingår i bilden.
Det är därför smått chockerande att påståenden om föräldrainducerad sjukdom kunnat dyka upp så lättvindigt och blivit så litet ifrågasatta som nu skett beträffande de apatiska barnen. Termen Münchausen Syndrome by Proxy har visserligen inte använts, men innebörden i de kommentarer och antydningar som gjorts (se ovan) är ju att det är detta det är frågan om! Till och med beskyllningar om att föräldrarna direkt förgiftat sina barn har förekommit.
Redan svårighetsgraden i de uppvisade symtomen borde vara nog för att vederlägga sådana påståenden. Barn tar inte regi på det sättet! Men också den kunskap som trots allt vunnits under de snart 30 år som gått sedan Meadow presenterade sin artikel visar att diagnosen knappast kan vara tillämplig i dessa fall. Mekanismerna bakom Münchausen Syndrome by Proxy är så speciella och komplexa (jämför ovan) att epidemiska utbrott är svåra att föreställa sig!
Konversionssyndrom

Den andra diagnosen vi måste förhålla oss till är någon form av konversionssyndrom, det som tidigare gick under benämningen hysteriska eller hysteroida reaktioner av olika slag. Den ursprungliga innebörden i denna diagnostiska benämning är hämtad från psykodynamiskt tänkande och innebar att barnet (eller den vuxne) omvandlade, konverterade, ångest till kroppsliga symtom av olika slag, ofta neurologiska till sin karaktär. Från pediatriken känner vi igen barn med förlamningar, astasi/abasi (oförmåga att stå/gå), afoni eller övergående blindhet.

Senare forskning har visat att konversionssyndrom bara förekommer hos särskilt disponerade personer med en sk histrionisk personlighet (tidigare oftast kallad hysterisk eller hysteroid) och blir ett sätt för sådana personer att lösa till synes olösliga inre konflikter.
Inte minst denna sista notering är viktig – de konflikter som konversionen är ägnade att lösa är mycket sällan yttre konflikter utan det rör sig nästan alltid om inre psykiska konflikter av nog så komplicerat slag.
En aktuell studie (Nourse et al 1999) åskådliggör detta. I artikeln, som är en begränsad fallstudie, redovisas tre barn, en pojke och två flickor i åldrarna 9-10 år som remitterats till barnklinik på misstanke om progressiv neurologisk sjukdom. Inom två månader utvecklades i alla tre fallen ett tillstånd där barnen helt slutade äta och kommunicera med omgivningen och blev beroende av sondmatning och total omvårdnad också i övrigt. Trots omfattande utredning lyckades man inte i något av dessa fall spåra någon tydlig yttre, utlösande faktor.
Den gemensamma nämnaren vid konversionssyndrom är alltså en särskild, predisponerande personlighet tillsammans med komplexa inre psykiska konflikter – inte psykiska trauman av iakttagbart slag. Det innebär att kliniska och epidemiologiska grunddata beträffande flyktingbarn med PRS inte stämmer med bilden av ett konversionssyndrom.

Något alldeles nytt – och bara i Sverige?

Till slut några kommentarer kring ett par andra vanliga påståenden i denna debatt. Det första gäller att denna symtombild, PRS, inte funnits förr. För detta måste sättas ett stort frågetecken.
Professor em Rolf Zetterström avlade sin läkarexamen 1944. Han berättar att han själv såg ett par av de barn som kommit till Sverige med de vita bussarna. De hade en sjukdomsbild som till stora delar överensstämde med PRS, och de fördes till Norrtulls sjukhus för vård. Man visste inte då hur tillståndet skulle uppfattas, och som Rolf Z minns det hela blev den preliminära diagnosen ”hysterisk förlamning” (se ovan).
Det finns fler vittnesmål som går i samma riktning som det Rolf Zetterström rapporterat om.
Anna Freud studerade krigsbarn som efter kriget vistades på olika barnhem i Europa. Anna Freud var mest intresserad av de små barnen och beskrev barn som alldeles förlorat livsgnistan. Dödligheten var hög bland dessa barn
Kasuistiska rapporter från flera krigsdrabbade länder om enskilda barn som utvecklat liknande symtombilder har nått Barnläkarföreningens arbetsgrupp för flyktingbarn, och sammanställning pågår.

Det finns rapporter från Ungern rörande barn från Bosnien med liknande symtom samt från Australien rörande ”hundreds of them” också med liknande symtom.

Några rimliga hypoteser, som delas av medlemmarna i arbetsgruppen, är därför
att depressiva withdrawaltillstånd förekommer bland barn som utsatts för svåra psykiska trauman,

att dessa tillstånd under ogynnsamma betingelser (sammanbrott av tröst- och trygghetssystemet) kan utvecklas till en devitalisering av typ PRS,

att detta i själva verket inte är något nytt men att barnen förblir odiagnosticerade eller benämns något helt annat,

att dödligheten bland dessa barn, i krigsdrabbade länder, varit hög,

att detta i kombination med att tillståndet ofta uppkommit i kaotiska krigs- och konfliktsituationer bidragit till att det är bristfälligt beskrivet i den vetenskapliga litteraturen.
Vi är ganska övertygade om att vi, i ljuset av vad vi vet idag, kommer att finna många barn med bilden av en depressiv devitalisering, både vid historiska studier och vid studier av barn under krig, katastrof och politisk repression på olika håll i världen.
Vidare forskning kring bakgrundsfaktorer och uppkomstmekanismer behövs. Sådan forskning måste ske i en bred, tvärvetenskaplig kontext där olika perspektiv och forskningstraditioner kan komplettera varandra.

Att förebygga depressiv devitalisering och annan psykisk ohälsa hos barn i asylsökande familjer

Strategier i det förebyggande arbetet
För att förebygga depressiv devitalisering och andra former av psykisk ohälsa hos asylsökande barn finns det principiellt två olika vägar man kan välja att gå i uppläggningen av sina insatser. Man kan antingen satsa sina resurser på en mindre andel av barnen som löper en särskilt hög risk att må psykiskt dåligt, en högrisk strategi - eller välja att se alla asylsökande barn som sin målgrupp – en befolkningsbaserad strategi.

Högriskstrategi

Personal med en bakgrund i kliniskt behandlingsarbete förespråkar inte sällan en högrisk strategi i förebyggande arbete. En strategi som inte sällan är baserad på screening, en screening som i dessa sammanhang vanligen baseras på intervjuer. Det är ett individcentrerat arbetssätt som ligger nära det kliniska arbetet. Men man glömmer lätt att detta sätt att arbeta förebyggande är mycket resurskrävande.
Inom barnhälsovården finns många års erfarenhet av att arbeta med screening som högriskstrategi och Hall(1996) har utifrån denna satt upp fyra kriterier för ett hälsoproblem för att det ska vara lämpligt för screening:

1. 
   Problemet ska vara av stor betydelse för individens livskvalitet under lång tid
   
2. 
   Det måste finnas metoder som på ett effektivt sätt kan skilja ut högriskgruppen från resten av befolkningen.
   
3. 
   Det ska finnas en behandling som visat sig vara effektiv vid rigorös utvärdering
   
4. 
   Det ska finnas resurser för att erbjuda behandling till alla i högrisk gruppen
   

Det är ingen tvekan om att det första kriteriet är uppfyllt när det gäller barn som lider av depressiv devitalisering. När det gäller det andra kriteriet så är det i allmänhet identifikation av barn med särskilt svårartade traumatiska upplevelser och/ eller svåra barnpsykiatriska symptom genom föräldra- eller barnintervjuer som brukar nämnas i detta sammanhang när det gäller asylsökande barn. De studier av nyanlända flyktingbarn som har beskrivits ovan visar en stor andel av barnen som haft potentiellt traumatiserande upplevelser i hemlandet innan flykten och att många har liknande barnpsykiatriska symptom av inåtvänd karaktär. Det finns således mycket som talar för att en stor andel av de nyanlända flyktingbarnen skulle falla ut vid en screening för barnpsykiatriska symptom och/eller trauma och att det därför är tveksamt om resurserna skulle räcka till för en individuell behandling för alla.
När det gäller det tredje kriteriet om evidensbaserad behandling så har Cochrane-institutet pekat på avsaknaden av dokumenterade positiva effekter av bearbetande samtal efter svåra livsupplevelser, sk ”debriefing”( Wessley S,et al 1998) hos vuxna och även pekat på de risker för negativa konsekvenser som sådana samtal kan medföra. När det gäller denna typ av förebyggande insatser så saknas i hög grad systematiska utvärderingar av effekter för barn. Pfennenbaum (1997) har i en översikt pekat på avsaknaden av evidens även för effekter av psykoterapeutisk behandling i kurativt syfte för barn med post-traumatiskt stress syndrom. I arbete med asylsökande familjer tillkommer svårigheter att handskas med denna typ av insats över kulturgränser (Hjern 2001) Det finns således åtskilligt som talar emot att tidig identifikation av riskbarn är en framkomlig väg i arbetet att förebygga psykisk ohälsa hos asylsökande barn.

Befolkningsbaserad strategi

Ett alternativ till en högriskstrategi i de förebyggande är en befolkningsstrategi, en strategi där hela befolkningen av asylsökande barn är målgrupp för de förebyggande insatserna. En befolkningsbaserad strategi har i första hand fokus på de risk och skyddsfaktorer som har att göra med socialt stöd och kontext i modellen ovan. En sådan strategi för asylsökande baseras lämpligen på redan existerande institutioner inom primärvård och skola, förstärkt med specialresurser med särskild flyktingpsykiatrisk kompetens för handledning.

Samarbetsformer med Migrationsverket

Socialstyrelsen har ett flertal gånger påpekat att samarbetet mellan landstinget och Migrationsverket i regioner av Sverige fungerar otillfredsställande (Lindberg & Hjern, 2000). Detta leder till att primärvården, inkl barnavårdcentraler, i storstadsområden saknar kunskap om existensen av många av de asylsökande barn som bor i eget boende i deras upptagningsområde. Det leder också till att många asylsökande familjer inte får ett erbjudande om hälsosamtal. Ett första viktigt steg i en befolkningsbaserad strategi är därför att etablera ett bra samarbete mellan Migrationsverkets regionkontor och primärvården.

Introduktion och information

Vi kan inte nog understryka vikten av det inledande hälsosamtalet. Detta samtal är av stor betydelse för båda parter i den fortsatta asylprocessen. Det bör därför föras av en person särskild utbildad och lämpad för denna uppgift. Det måste klargöras vem som ansvarar för detta hälsosamtal. Barn- och skolhälsovård har en viktig uppgift att introducera den asylsökande familjen till svensk hälso- och sjukvård för barn, en uppgift som också delas av den enhet som utför hälsosamtal/hälsoundersökningar för asylsökande och flyktingar. Information om möjligheterna för asylsökande barn att delta i gruppaktiviteter i närområdet är en viktig del av introduktionen, liksom information om svensk barnhälso- och sjukvård samt om möjligheter att få psykologiskt stöd via barnavårdscentraler och skolor. Vid hälsosamtalet kan behov av medicinsk och barnpsykiatrisk behandling uppmärksammas och hjälpsökande familjer slussas vidare till adekvat vårdnivå.

Riktlinjer och råd för vad ett inledande hälsosamtal skall innehålla och hur det ska genomföras bör utformas av Socialstyrelsen.

Föräldrastöd

Sjuksköterskor på barnavårdscentraler och inom skolhälsovården har inom ramen för sitt hälsovårdsprogram ofta goda förutsättning för att etablera en stödjande kontakt med de nyanlända flyktingföräldrarna. I många fall kan vaccinationer och andra delar av det ordinarie hälsovårdsprogrammet utgöra en naturlig startpunkt för denna kontakt. Föräldragrupper är en annan form av föräldrastöd som är särskilt lämplig för asylsökande på förläggningar, men kan också etableras i anslutning till andra mötesplatser för asylsökande familjer såsom förskolor.

Stödjande miljöer

Förskoleverksamhet där asylsökande barn kan få en struktur på sin vardag och tillgång till vikarierande vuxna när föräldrarna sviktar har en nyckelroll för de små barnen. Sedan några år har asylsökande barn rätt till deltidsförskola på samma villkor som andra barn i Sverige. Det är dock mycket osäkert hur ofta de asylsökande barnen i eget boende verkligen kommer i kontakt med förskoleverksamheten där de bor. Det saknas ofta bra rutiner för denna introduktion. Introduktionsklasser med begränsat elevantal kan ha en liknande stödjande funktion för de äldre barnen.
För att de stödjande miljöerna inom förskolan och skolan ska kunna fungera optimalt behövs återkommande handledning av barn- och ungdomspsykiatrisk expertis. Denna handledning syftar i första hand till att ge pedagogerna stöd i deras eget arbete med asylsökande familjer där barnen har lättare barnpsykiatrisk problematik. Ett annat viktigt syfte är att ge pedagogerna kvalificerad hjälp att identifiera barn med behov av behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin. På detta sätt kan de stödjande miljöerna också användas för att tidigt identifiera barn som riskerar att utveckla depressiv vitalisering
Flertalet barn som insjuknar i depressiv devitalisering har gått en period i svensk skola. De har också slutat gå i skolan under något skede i utvecklingen av sina allvarliga symptom. I och med detta så förlorar de det potentiella sociala stöd som kamrater och lärare kan innebära och den struktur som skolans pedagogiska innehåll bjuder. När barnen slutar skolan ökar också exponeringen för föräldrars oro och psykiatriska symptom. Därför är en aktivt uppsökande inställning till asylsökande barn som slutar gå i skolan en mycket viktig del i skolans roll i det förebyggande arbetet, en uppgift som också kräver ett nära samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin. Här har lärare och skolhälsovården en stor uppgift. De bör ges utbildning, handledning och tillräckliga resurser för denna uppgift.
Gömda flyktingbarn, en högriskgrupp när det gäller utvecklandet av barnspsykiatriska symtom har i Sverige ingen självklar rätt till förskola och skola, trots att FN:s konvention om barnets rätt ger dem rätt till det. FNs barnrättskommitté som övervakar staternas efterlevnad av konventionen slog fast detta då Sverige granskades i januari 2005, men regeringen har ännu inte tagit konsekvenserna av detta. Ur ett förebyggande perspektiv vore det i högsta grad angeläget att även gömda flyktingbarn har rätt till förskola och skola.
Sammanfattningsvis finns det mycket som talar för att en befolkningsbaserad strategi är att föredra framför en högriskstrategi för att förebygga psykisk ohälsa inklusive depressiv devitalisering hos barn i asylsökande familjer. Goda erfarenheter av att arbeta på med en befolkningsbaserad förebyggande strategi finns t ex inom BUP i Uppsala i deras arbete med asylsökande barn på flyktingförläggningen i Gimo 2002-2004 och i Flyktingbarnteamets verksamhet för asylsökande barn i eget boende inom barnhälsovården i Stockholm under 1995-2000.

Vårdinsatser.
Barnmedicinsk vård

Här kommer vi endast att kortfattat behandla de barnmedicinska vårdinsatserna.

De apatiska barnen har kroppsligen inte någon allvarlig barnmedicinsk grundsjukdom. Tyvärr är de dock redan i ett svälttillstånd då de kommer till barnmedicin. Barnen är dehydrerade med ketoacidos, såsom vi kan se vid svår diabetes. Detta behandlas enligt sedvanliga rutiner. I motsats till situationen vid anorexia nervosa har de apatiska barnen oftast tachycardi, förhöjd kroppstemperatur samt förhöjt blodtryck, vilket talar för ett kontinuerligt påslag av stresshormoner.
Efter inledande intravenös vätsketillförsel ges enteral näringstillförsel via ventrikelsond enligt ett särskilt schema. Denna form av näringstillförsel blir långvarig och marginalerna är små mellan för mycket och för lite tillförsel av energi och näringsämnen. Barnen behöver därför kontrolleras med täta intervall med mätning av fett- och muskelmassa, bukomfång, samt vikt. Längdtillväxten är en god indikator på tillfredställande näringstillstånd.

Indirekt kalorimetri kan göras för att se att BMR, basal ämnesomsättning, ”tomgångsförbränningen”, inte sjunker, vilket skulle vara tecken på svält.

Barnen saknar skyddsreflexer och reagerar ej på smärta vilket kan ge skador exempelvis vid ovarsam förflyttning. De är i behov en god omvårdnad för att förhindra liggsår, kontrakturer etc.
Behandlingen av de apatiska barnen ska skötas av ett vårdteam bestående av vårdpersonal av många olika kategorier, såsom barnläkare, sjuksköterska, barnsköterska, sjukgymnast, dietist,

samt personal från barnpsykiatrin.

Vi tror det är viktigt att barnläkare tidigare än idag inkopplas i omhändertagandet av de barn som uppvisar psykosomatiska symtom, eller kanske till och med redan vid det inledande hälsosamtalet.
Etiska och moraliska synpunkter

Det är alldeles uppenbart att läkaretiska och moraliska frågor finns i hög grad vid vården och behandlingen av de apatiska barnen. Vi kan inte och får inte förbigå dem med tystnad. (Gustafsson, 2005)

Vi ska, enligt World Medical Association (WMA), Genévedeklarationen, våra egna läkaretiska regler och FN:s barnkonvention, alltid ge ett barn bästa tillgängliga behandling. Principerna är glasklara. De apatiska barnen har rätt till den bästa vård vi kan erbjuda. Vi ska ställa samma krav på evidens och kvalitet i vården för dessa barn som för alla andra barn.
Men ibland kompliceras bilden. Om ett barn hotas med avvisning – är det då rätt att inleda en behandling som måste avbrytas när barnet kommer till sitt hemland?

Svaren är inte alltid självklara. Men varje fråga går att analysera med de etiska verktyg vi har.

Det kan gälla situationer då huvudmannen ger direktiv som vi menar strider mot våra etiska principer – till exempel att inte lägga in apatiska barn för sluten vård.

Frågor kring sådana dubbla lojaliteter berörs främst i WMA:s Lissabon-deklaration. Där sägs bland annat: ”Närhelst lagstiftning, regeringsåtgärder, eller annan administration eller institution förnekar en patient dessa rättigheter, bör läkare vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa eller återupprätta dem.” Vilka dessa ”lämpliga åtgärder” är berörs inte närmare. Men de rättigheter som avses är noga preciserade.

I arbetet med de apatiska flyktingbarnen som hotas av avvisning är till exempel följande formulering i Lissabon - deklarationen aktuell: ”Så länge fortsatt medicinsk vård är motiverad, får läkaren ej avbryta en behandling utan att ge patienten rimlig hjälp och erforderliga möjligheter att ordna vård på annat sätt.”.
Olle Jeppsson beskrev problemet i Dagens Nyheters Kulturbilaga den 6 maj 2005 på följande sätt: ..”doktorer, sköterskor, sjukgymnaster, socialarbetare och UD – tjänstemän är kuggar i en lång rad händelser som var och en tycks oproblematiska och moraliskt neutrala……Helheten är omänsklig men uppdelningen i moment, betonade av teknik och yrkeskunskap gör att vi slipper konfronteras med helheten. Vi förvandlar moraliska ställningstaganden till tekniska val. Behovet att ta ställning till moraliska frågor uppkommer överhuvudtaget aldrig”.
Dessa etiska och moraliska problem är det hög tid för att diskutera i Socialstyrelsen i samarbete med Läkarförbundet och Sv. Läkarsällskapets delegation för etik. Denna diskussion bör utmynna i vägledande riktlinjer till oss, läkare och sjuksköterskor, som stöter på dessa asylsökande barn i vårt dagliga arbete.

Långsiktig prognos

Våra kunskaper om den långsiktiga prognosen för dessa barn är bristfällig.

Här behövs forskning. Situationen i Sverige idag gör att här finns nu ett ypperligt tillfälle att göra kontrollerade longitudinella studier över prognosen. Dels på hur det på lång sikt går för de barn som får stanna i Sverige och dels för hur det går för de barn som återsänds till hemlandet. Vi anser därför att Socialstyrelsen bör initiera och stimulera en sådan forskning.

Referenser

Ahmadi, Nader. Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Kunskapsöversikt och kartläggning. Rapport från den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom 2005:1
Almqvist K, Brandell-Forsberg M. Iranian refugee children in Sweden: effects of organized violence and forced migration on preschool children. Am J Orthopsychiatry. 1995; 65:225-37

Angel B, Hjern A, Ingleby D. Effects of war and organized violence on children: a study of Bosnian refugees in Sweden. American Journal of Orthopsychiatry 2001;71:4–15

Angel B, Hjern A. Att möta flyktingar. Andra reviderade upplagan. Lund: Studentlitteratur, 2004
Bodegård G. Fallbeskrivning av depressiv devitalisering: Asylsökande flyktingbarn utvecklar livshotande funktionsbortfall. Läkartidningen 2004; 19:1696-1699
Eherenreich JH. Coping with disasters. A guidebook to psychosocial intervention. Center for Psychology and Society, State University of New York, 2001
Ekblad S.. Psychosocial adaptation of children while housed in a Swedish refugee camp: aftermath of the collapse of Yugoslavia. Stress Medicine 1993; 9:159-166
Gustafsson LH & Lindkvist A. Flyktingbarn i Lycksele. Lycksele: Stenbergska mottagningen, 1986
Gustafsson LH, Lindkvist A & Böhm B. Barn i krig. Rädda Barnen/Gothia 1987
Gustafsson LH: Upptäcka livet. Norstedts, Stockholm 1997
Gustafsson L H. Flyktingbarnen och läkaretiken Läkartidningen 2005;102: 322 -3
Hall DMB. Health for all children. Third ed. Oxford: Oxford University Press, 1996
Hjern A, Angel B, Jeppsson O. Political violence, family stress and mental health of refugee children in exile. Scand J Soc Med 1998: 1:18-25
Lask B., Britten C., Kroll L., et al. Children with pervasive refusal. Archives of Diseases in Childhood 1991; 66:866-869
Lask B. Pervasive refusal syndrome. Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10:153-159
Lindberg T & Hjern A. Asylsökande barn i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen, 2000
Ljungberg-Miklos J. (1989)Flyktingbarns psykiska hälsa. Socialmedicinsk Tidskrift 66:18-24
Lyngå von Folsach L. Pervasive refusal syndrome amongst asylum-seeking children. In Press
Meadow R. Munchausen syndrome by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet 1977; 8033:343-345.

Montgomery E. (1998) Refugee children from the Middle East. Scandinavian Journal of Social Medicine;Suppl 54

Nichols D, Chater, R & Lask B. Children into DSM don’t go: a comparison of classification systems of eating disorders for children. International Journal of Eeatin Disorders 2000; 28:317-324
Nourse CB, Ryan I. & McMenamin J. Conversion Disorder Masquerading as Severe Progressive Neurological Deterioration in Childhood. Child Psychology and Psychiatry Review 1999; 4:11-15
Nunn K. & Thompson S. The pervasive refusal syndrome: learned helplessness and hopelessness. Clinical Child Psychology and Psychiatry 1996; 1:121-132
Pfenfenbaum P. Post-traumatic stress disorder in children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36:1503-1511
Shear MK & Smith-Caroff K. Traumatic loss and the syndrome of complicated grief. PTSD Research Quarterly 2002; 13:1-4
Seligman M. Learned Optimism. Knopf, New York 1990
Tunström A. Barn som gett upp. Enkät angående asylsökande barn som vårdats på barnpsykiatrisk klinik under år 2003. Flyktingenheten BUP, Stockholms läns landsting 2004
Wellenkamp J. Cultural similarities and differences regarding emotional disclosure: some examples from Indonesia and the Pacific. In J. Pennebaker (Ed.), Opening up - The healing power of expressing emotions. New York: Guilford Press: pp. 293-311
Wessley S, Rose S & Bisson J. A systematic review of brief psychological interventions (’debriefing’) for the treatment of immediate trauma related symptoms and the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane review; 1998
Zenere FJ & Lazarus PJ. Winds of Terror. Children’s responses to Hurricanne and to Tornado Disasters. Ur Crisis Prevention and Response: A Collection of NASP Resources, p 223-229, National Association of School Psychologists, 1999