Fiche de pre-inscription a l’ecole thematique interdisciplinaire d’échanges et de formation en biologie



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FICHE DE PRE-INSCRIPTION A L’ECOLE THEMATIQUE

Interdisciplinaire d’échanges et de formation en biologie

Thème 2005 : Information et optimisation : quel dialogue entre la biologie et les autres disciplines

DATES : 3 au 9 avril 2005 - LIEU : île de Berder– MORBIHAN


Cette fiche doit être complétée et renvoyée avant le 24 février 2005

A l’attention de Katell BERTHOLET– Tél. : 01.42.34.94.31

E.mail : bertholet@dr2.cnrs.fr


Frais d’inscription : o 480 euros pour 5 à 6 nuits o 320 euros pour moins de 5 nuits o gratuit (agent CNRS)

Les agents CNRS sont exonérés des frais d’inscription. Pour leurs frais de transport, ils sont invités à prendre contact avec le service du personnel et des ressources humaines de leur délégation.

Les agents INRA sont invités à se rapprocher de leur responsable local de formation .


I. – IDENTITE PERSONNELLE

NOM (Mme, Mlle, Mr), PRÉNOM :

Date de naissance : Lieu et département de naissance 

Adresse :

C.P. : VILLE :

Tél. : Fax : E.Mail :


II. – IDENTITÉ PROFESSIONNELLE

AGENT CNRS o ou INRA o :

N° d'agent : Grade :

Autres appartenances :

Statut : o Enseignant-Chercheur o Chercheur o Doctorant o Autre :

Employeur : o EPST (préciser) : o Etablissement public :

oUniversité o Autre (préciser) :


NOM DU LABORATOIRE D’APPARTENANCE :

Directeur :

Adresse complète :



Téléphone : Fax : E.mail :

N° Délégation : Code Laboratoire : Département Scientifique :

Avis du directeur : …………………………………….…………………….Signature du Directeur : …………………………




HEBERGEMENT : A remplir obligatoirement

Merci d’indiquer précisément la durée de votre séjour :

Date d’arrivée : ……………….. Nombres de nuitées : ……………….

Date de départ : ……………….. Nombre de déjeuners :……………….

Nombre de dîners :……………………

FSouhaitez-vous

une chambre single : o OUI o NON  (selon disponibilité, supplément à votre charge environ 10 euros/nuit)

une chambre double : o OUI o NON 

Partager votre chambre avec une personne en particulier ? - Nom-Prénom :……………………………………………


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