FICHE DE PRE-INSCRIPTION A L’ECOLE THEMATIQUE
Interdisciplinaire d’échanges et de formation en biologie
Thème 2005 : Information et optimisation : quel dialogue entre la biologie et les autres disciplines
|
DATES : 3 au 9 avril 2005 - LIEU : île de Berder– MORBIHAN
Cette fiche doit être complétée et renvoyée avant le 24 février 2005
A l’attention de Katell BERTHOLET– Tél. : 01.42.34.94.31
E.mail : bertholet@dr2.cnrs.fr |
Frais d’inscription : o 480 euros pour 5 à 6 nuits o 320 euros pour moins de 5 nuits o gratuit (agent CNRS)
Les agents CNRS sont exonérés des frais d’inscription. Pour leurs frais de transport, ils sont invités à prendre contact avec le service du personnel et des ressources humaines de leur délégation.
Les agents INRA sont invités à se rapprocher de leur responsable local de formation .
|
I. – IDENTITE PERSONNELLE
NOM (Mme, Mlle, Mr), PRÉNOM :
Date de naissance : Lieu et département de naissance
Adresse :
C.P. : VILLE :
Tél. : Fax : E.Mail :
|
II. – IDENTITÉ PROFESSIONNELLE
AGENT CNRS o ou INRA o :
N° d'agent : Grade :
Autres appartenances :
Statut : o Enseignant-Chercheur o Chercheur o Doctorant o Autre :
Employeur : o EPST (préciser) : o Etablissement public :
oUniversité o Autre (préciser) :
|
NOM DU LABORATOIRE D’APPARTENANCE :
Directeur :
Adresse complète :
Téléphone : Fax : E.mail :
N° Délégation : Code Laboratoire : Département Scientifique :
Avis du directeur : …………………………………….…………………….Signature du Directeur : …………………………
|
