Fiche de renseignement pour convention de stage



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Fiche de renseignement pour convention de stage
Fiche à faire remplir par la structure d’accueil, puis signer par le tuteur de stage enseignant, afin de créer la convention de stage. Il est illégal de commencer un stage sans convention de stage.
Etudiant
Nom : ........................................ Prénom : .........................................
Numéro Etudiant : ............................... Email : ...........
Formation en cours : .....................M2 IDSM.............................................................
Structure d’accueil
Raison sociale : .....................................................................................
Groupe (s’il y a lieu) : .................................................................................
Effectif : □ 1 à 9 □ 10 à 49 □ 50 à 199 □ 200 à 999 □ 1000 et plus
Nombre de stagiaires : □ 1 à 9 □ 10 à 49 □ 50 à 199 □ 200 et plus
de SIRET* : ..............................................Code APE* : ..........................

Activité principale : ........................................


Type d’établissement : □ Administration (Fonction publique d’Etat, Fonction publique
hospitalière, Collectivités territoriales)
Association
□ Entreprise privée, précisez le statut :
□ EURL □ SARL
□ SA □ SAS
□ SNS □ SEL
□ SCP
□ Entreprise étrangère
□ Entreprise publique/SEM
□ Mutuelle coopérative
□ ONG
Adresse postale
Voie/Bât./Cedex ..............................................................................
Code postal : ..........................Commune : ....................................
Téléphone : ........................ Courriel : ............................................
Site Internet : .... .....................................................
Signataire de la convention de stage dans la structure d’accueil
NOM Prénom : ....................................................................................
Fonction : .............................................................................
Service de rattachement : ......................................................................
Téléphone .................... Courriel : …………….........
Adresse service de rattachement si différente de l’adresse de la structure :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
* Ne concerne pas les entreprises, associations ou administrations étrangères.





Institut de la Communication

Stages

5 avenue Pierre Mendès France - 69500 Bron

Fiche de renseignement

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Tuteur de stage dans la structure d’accueil
NOM Prénom : ......................................................................
Fonction : .......................................................
Service de rattachement : ..............................................................................
Téléphone ............................... Courriel : ........
Adresse service de rattachement si différente de l’adresse de la structure :
...............................................
......................................................................................................................
Tuteur enseignant à l’Université
NOM Prénom : ....................................................................................................
Téléphone ................................................... Courriel : .......................................
Attention, s’il s’agit d’un stage volontaire, le tuteur enseignant est obligatoirement Nathalie Guéguen
Modalités du stage
Date de début : ................................ Date de fin : ......................
Si temps partiel, nombre d’heures hebdomadaires : ......................
Montant de la gratification : ...... € / month ........................
Modalités de versement de la gratification :
□ Chèque □ Virement □ Espèces
Sujet du stage :
................

......................................................................................................................


......................................................................................................................

......................................................................................................................


Missions principales du stagiaire :
......................................................................................................................

......................................................................................................................


......................................................................................................................

......................................................................................................................


......................................................................................................................

......................................................................................................................


Signature du tuteur de stage de la structure d’accueil
Date : ............ Signature du tuteur de stage: ........................................


Validation du stage
En signant cette fiche, le tuteur enseignant valide ce stage qui présente un intérêt pédagogique et répond aux exigences de la formation de l’étudiant.
Date : ........................ Signature du tuteur enseignant: .............................................





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