Fiche de renseignement



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tarix04.01.2018
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LE DEVENIR DES DOCTEURS


(à renseigner et à retourner à edsdm@cict.fr)
NOM de naissance …………………………..Nom d’usage ……………………………………………………
Prénom…………………………….
Soutenance de la thèse : Année ………… Etablissement de délivrance (à cercler) UPS INP INSA


Adresse personnelle permanente : (facultatif, mais très utile à l’ED)


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone portable ( très important)…………………………………………………………………………

Adresse électronique (très important) ……………………………………………………………………………


DEVENIR  depuis la soutenance de la thèse : (renseigner les rubriques ci-dessous en les replaçant, si nécessaire , dans l’ordre chronologique de votre parcours)
Période d’inactivité : OUI  Préciser la période: NON 

Post-doctorat : OUI  Préciser la période: NON 

Poursuite d’études ou Formation Complémentaire : OUI  (préciser ci-dessous) NON 

……………………………………………………………………………………………………………………



Activité Professionnelle : OUI  (préciser la période et renseigner les rubriques ci-dessous) NON 
Fonction exercée : ..............................................................................................................................................
Organisme de rattachement ou entreprise : ....................................................................................................
Lien d’affectation ou de travail : ......................................................................................................................
Durée du contrat : ..............................................................................................................................................
Rémunération annuelle brute (facultatif) : ……………………………
SITUATION ACTUELLE : ………………………………………………………………………………

Ecole doctorale « Sciences de la Matière » Bât 2A,118, route de Narbonne- 31062 Toulouse cédex 9 France



Téléphone-Fax 05 61 55 60 75 Mél. : edsdm@cict.fr http:// www.edsdm.ups-tlse.fr

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