Fiche de renseignements préalables pour

FICHE DE RENSEIGNEMENTS PRÉALABLES

POUR L’ETABLISSEMENT D’UNE CONVENTION DE STAGE




Elle permet de recueillir auprès de l’établissement d’accueil les renseignements nécessaires à la saisie de la demande de convention de stage sur l’application web spécifique : https://conventiondestage.insa-toulouse.fr/index.php
stagiaire

Nom : Prénom : N° de sécurité sociale :

Sexe : F M

Adresse complète :

Code postal : Ville : Pays :

Téléphone : Mel : Mel personnel :

(Concerne uniquement les étudiants de 5A - enquête insertion 1^er emploi)

Département de spécialité : Niveau d’études (1A, 2A, 3A, 4A et 5A) :

ORGANISME D’ACCUEIL

Type : Entreprise Association Université (Laboratoire)

Nom : Siret (France seulement) :

Domaine d’activité : Nombre de personnels au sein de l’organisme d’accueil :

Adresse :

Code postal : Ville : Pays :

Téléphone : Site internet :

Représentée par (nom signataire de la convention) : Mme M

Nom : Prénom : Qualité du représentant :

Téléphone : Mel :

Service dans lequel le stage sera effectué :
Concerne uniquement les stages à l’étranger : Protection sociale issue de l’organisme d’accueil (en cochant la case appropriée, l’organisme d’accueil indique ci-après s’il fournit une protection Maladie au stagiaire, en vertu du droit local :
Cette protection s'ajoute au maintien, à l'étranger, des droits issus du droit français : oui

La protection découle alors exclusivement du maintien, à l'étranger, des droits issus du régime français étudiant : non

Lieu du stage (Si different de l’organisme d’accueil)

Adresse :

Code postal : Ville : Pays :

ENCADREMENT DU STAGIAIRE DANS L’ORGANISME D’ACCUEIL
Mme M Nom du tuteur du stage : Prénom : Fonction :

Téléphone : Mel :

contenu du stage (en relation avec les objectifs de formation)

• 
  Sujet :
  
• 
  Activités confiées :
  

Dates de début et de fin du stage :

Durée hebdomadaire maximale de présence du stagiaire :
Nombre d’heures de présence effective dans l’organisme d’accueil sur la totalité du stage : heures

et correspondant à : jours dans l’organisme d’accueil.

(Attention aux jours fériés, congés, période de fermeture organisme d’accueil)

Le stagiaire sera-t-il présent dans l’entreprise ?

– la nuit : oui non

– le dimanche : oui non

– un jour férié : oui non

Montant total en € de la gratification pour la totalité du stage en France, obligatoire si la durée est supérieure à 2 mois ou 309 heures, (attention saisie obligatoire, lien vers le calculateur : https://www.service-public.fr/simulateur/calcul/gratification-stagiaire) :
Liste des avantages offerts

– Pour la restauration : oui non

– Pour l’hébergement : oui non

– Le remboursement des frais engagés : oui non

– Autres préciser (avantage en nature, transport, etc…) :