× factori traumatici: rabdomioliza (mioglobinemia secundara leziunilor de strivire).
×factori chirurgicali: chirurgia biliara in icterul obstructiv (sindromul hepatorenal), chirurgia renala si vasculara abdominala.
×presiunea intraabdominala crescuta: orice cauza de distensie abdominala.
×obstructia urinara.
EVALUAREA FUNCTIEI RENALE
EVALUAREA FUNCTIEI RENALE
• masurarea orara a diurezei. Electrolitii urinari ajuta la diferentierea hipoperfuziei renale (Na+<20mmol/l, osmolalitatea urinara>500mosmol/kg) de necroza tubular acuta(Na+>20mmol/l , osmolalitatea urinara <500mosmol/kg), in cazul in care pacientul nu a primit anterior diuretice.
• nivelul creatininei serice reprezinta parametrul initial principal. Ureea serica este mai putin specifica, ea fiind crescuta si in deshidratare, hemoragie gastro-intestinala, sepsis, utilizarea excesiva a diureticelor.
• nivelul electrolitilor serici trebuie verificat inaintea interventiei chirurgicale (in special K+ seric).
• clearance-ul creatininic este util, dar necesita colectarea urinii pe 24 ore.
OBIECTIVE PERIOPERATORII
OBIECTIVE PERIOPERATORII
• evitarea deteriorarii functiei renale si mentinerea unui flux urinar adecvat (1ml/kg/ora).
• hidratarea preoperatorie este esentiala, si orice deficit lichidian trebuie corectat in preoperator. Poate fi necesara monitorizarea invaziva.
• mentinerea presiunii de perfuzie renala prin mentinerea presiunii arteriale medii>70mmHg (85mmHg la pacientul hipertensiv). Pot fi necesare substantel inotrope.
• evolutia IRA poliurica este mai favorabila decat cea din IRA oligurica. Diureticele (furosemid) nu trebuie utilizate pana nu se asigura o presiune de umplere si TA adecvate.
• furosemidul –bolus initial de 20-40mg i.v. La pacientul cu insuficienta renala doza de 250mg. poate fi administrata in pev. continua timp de 1 ora.
• nu se utilizeaza dopamina in doze mici (‘’ renale’’).
• manitolul (0,5g/kg i.v.) poate imbunatati fluxul renal.
• nivelul K+ seric se verifica cu regularitate.
MANAGEMENTUL POSTOPERATOR
MANAGEMENTUL POSTOPERATOR
• Evitarea AINS la pacientii cu factori risc pentru insuficienta renala.
• Evitarea deshidratarii (monitorizarea PVC este utila).
• Monitorizarea orara a diurezei. In caz de oligurie se administreaza un bolus de 250-500ml ser fiziologic 0,9%/Gelofusine sau manitol (o,5-1g/kg i.v.).
• Presiunea intraabdominala crescuta (>20mmHg) este obisnuita dupa chirurgia abdominala majora, putand cauza anurie prin compresiunea directa a pelvisului renal si hipoperfuzie renala. Presiunea intraabdominala poate fi masurata cu un transductor de presiune conectat la cateterul urinar: se introduc 50ml de ser fiziologic in vezica urinara, se clampeaza portul de drenaj si se masoara presiunea pe calea unui ac inserat in lumenul cateterului.
MANAGEMENTUL DE URGENTA AL HIPERPOTASEMIEI
MANAGEMENTUL DE URGENTA AL HIPERPOTASEMIEI
Tratamentul se initiaza la K+>6,5mmol/l sau in prezenta modificarilor ECG. Se asigura accesul i.v. si monitorizarea electrocardiografica:
• Insulina (10Uin 50ml glucoza 50% pev in 30-60 min.).
• Calciu (5-10ml gluconat de calciu10% sau 3-5ml clorura de calciu). Stabilizeaza miocardul prin cresterea potentialului prag. Debut rapid, durata scurta de actiune.
• Bicarbonat de sodiu in caz de acidoza metabolica.
• β2-agonist inhalator—salbutamol 5mg(atentie la tahicardie).
• rasini schimbatoare de ioni.
• dializa sau hemofiltrare.
“ Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”- 2003; Crit Care Med 2004 Vol.32,No.3, şi ” Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Crit Care Med 2008 Vol.36, No.1
“ Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”- 2003; Crit Care Med 2004 Vol.32,No.3, şi ” Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Crit Care Med 2008 Vol.36, No.1
Hipoperfuzia tisulară : hipotensiune sau acidoză lactică (lactat >4mmol/L), reclamă efectuarea resuscitării iniţiale în primele şase ore, după admisie în TI., urmând protocolul:
Hipoperfuzia tisulară : hipotensiune sau acidoză lactică (lactat >4mmol/L), reclamă efectuarea resuscitării iniţiale în primele şase ore, după admisie în TI., urmând protocolul:
PVC : 8-12mmHg (PVC 12-15mm Hg la pacientul ventilat mecanic sau cu complianţă ventriculară redusă).
PAM ≥ 65 mm Hg (presiune arterială medie).
Diureză ≥ 0,5 ml.kg-1.hr-1
ScvO2 ≥ 70% (saturaţia oxigenului în sângele venos central- vena cavă superioară) sau în sângele venos amestecat ≥65mmHg.
Dacă saturaţia venoasă a oxigenului nu este atinsă se ia în considerare:
terapia volemică,
transfuzia de masă eritrocitară pentru a ajunge la hematocrit ≥ 30% şi/ sau
