Fiziologia renala normala. Fiziologia renala normala

× factori perioperatori: sepsis, hipotensiune/hipovolemie, deshidratare.

× droguri: nefrotoxice-antibiotice, AINS, IEC, litium, agenti chimioterapici, substanta de contrast.

× factori traumatici: rabdomioliza (mioglobinemia secundara leziunilor de strivire).

×factori chirurgicali: chirurgia biliara in icterul obstructiv (sindromul hepatorenal), chirurgia renala si vasculara abdominala.

×presiunea intraabdominala crescuta: orice cauza de distensie abdominala.

×obstructia urinara.

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

• EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

• • masurarea orara a diurezei. Electrolitii urinari ajuta la diferentierea hipoperfuziei renale (Na+<20mmol/l, osmolalitatea urinara>500mosmol/kg) de necroza tubular acuta(Na+>20mmol/l , osmolalitatea urinara <500mosmol/kg), in cazul in care pacientul nu a primit anterior diuretice.

• • nivelul creatininei serice reprezinta parametrul initial principal. Ureea serica este mai putin specifica, ea fiind crescuta si in deshidratare, hemoragie gastro-intestinala, sepsis, utilizarea excesiva a diureticelor.

• • nivelul electrolitilor serici trebuie verificat inaintea interventiei chirurgicale (in special K+ seric).

• • clearance-ul creatininic este util, dar necesita colectarea urinii pe 24 ore.

OBIECTIVE PERIOPERATORII

• OBIECTIVE PERIOPERATORII

• • evitarea deteriorarii functiei renale si mentinerea unui flux urinar adecvat (1ml/kg/ora).

• • hidratarea preoperatorie este esentiala, si orice deficit lichidian trebuie corectat in preoperator. Poate fi necesara monitorizarea invaziva.

• • mentinerea presiunii de perfuzie renala prin mentinerea presiunii arteriale medii>70mmHg (85mmHg la pacientul hipertensiv). Pot fi necesare substantel inotrope.

• • evolutia IRA poliurica este mai favorabila decat cea din IRA oligurica. Diureticele (furosemid) nu trebuie utilizate pana nu se asigura o presiune de umplere si TA adecvate.

• • furosemidul –bolus initial de 20-40mg i.v. La pacientul cu insuficienta renala doza de 250mg. poate fi administrata in pev. continua timp de 1 ora.

• • nu se utilizeaza dopamina in doze mici (‘’ renale’’).

• • manitolul (0,5g/kg i.v.) poate imbunatati fluxul renal.

• • nivelul K+ seric se verifica cu regularitate.

MANAGEMENTUL POSTOPERATOR

• MANAGEMENTUL POSTOPERATOR

• • Evitarea AINS la pacientii cu factori risc pentru insuficienta renala.

• • Evitarea deshidratarii (monitorizarea PVC este utila).

• • Monitorizarea orara a diurezei. In caz de oligurie se administreaza un bolus de 250-500ml ser fiziologic 0,9%/Gelofusine sau manitol (o,5-1g/kg i.v.).

• • Presiunea intraabdominala crescuta (>20mmHg) este obisnuita dupa chirurgia abdominala majora, putand cauza anurie prin compresiunea directa a pelvisului renal si hipoperfuzie renala. Presiunea intraabdominala poate fi masurata cu un transductor de presiune conectat la cateterul urinar: se introduc 50ml de ser fiziologic in vezica urinara, se clampeaza portul de drenaj si se masoara presiunea pe calea unui ac inserat in lumenul cateterului.

MANAGEMENTUL DE URGENTA AL HIPERPOTASEMIEI

• MANAGEMENTUL DE URGENTA AL HIPERPOTASEMIEI

• Tratamentul se initiaza la K+>6,5mmol/l sau in prezenta modificarilor ECG. Se asigura accesul i.v. si monitorizarea electrocardiografica:

• • Insulina (10Uin 50ml glucoza 50% pev in 30-60 min.).

• • Calciu (5-10ml gluconat de calciu10% sau 3-5ml clorura de calciu). Stabilizeaza miocardul prin cresterea potentialului prag. Debut rapid, durata scurta de actiune.

• • Bicarbonat de sodiu in caz de acidoza metabolica.

• • β2-agonist inhalator—salbutamol 5mg(atentie la tahicardie).

• • rasini schimbatoare de ioni.

• • dializa sau hemofiltrare.

“ Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”- 2003; Crit Care Med 2004 Vol.32, No.3, şi ” Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Crit Care Med 2008 Vol.36, No.1

• “ Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”- 2003; Crit Care Med 2004 Vol.32, No.3, şi ” Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Crit Care Med 2008 Vol.36, No.1

Hipoperfuzia tisulară : hipotensiune sau acidoză lactică (lactat >4mmol/L), reclamă efectuarea resuscitării iniţiale în primele şase ore, după admisie în TI., urmând protocolul:

• Hipoperfuzia tisulară : hipotensiune sau acidoză lactică (lactat >4mmol/L), reclamă efectuarea resuscitării iniţiale în primele şase ore, după admisie în TI., urmând protocolul:

• PVC : 8-12mmHg (PVC 12-15mm Hg la pacientul ventilat mecanic sau cu complianţă ventriculară redusă).
• PAM ≥ 65 mm Hg (presiune arterială medie).
• Diureză ≥ 0,5 ml.kg-1.hr-1
• ScvO2 ≥ 70% (saturaţia oxigenului în sângele venos central- vena cavă superioară) sau în sângele venos amestecat ≥65mmHg.

• Dacă saturaţia venoasă a oxigenului nu este atinsă se ia în considerare:

• terapia volemică,
• transfuzia de masă eritrocitară pentru a ajunge la hematocrit ≥ 30% şi/ sau
• administrare de dobutamină, maxim20μg/Kg/min.