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- 6. DATOS DEL APODERADO O TUTOR O PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA
- 7. INTERCAMBIO SOLICITADO
- 8. APOYOS ECONÓMICOS
| 5. ANTECEDENTES MÉDICOS
El alumno toma algún tipo de medicamentos: NO___ SI___ CUALES: ___________________________________________________________________________________________________________________ Indique si sufre alguna enfermedad: ___ Diabetes ___ Epilepsia ___ Presión ___ Arritmia ___ Otra (especifique) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Calle No. Interior Colonia _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Localidad Código Postal Estado País Teléfono de domicilio: _____________________________ Teléfono del trabajo:______________________________ Celular: ________________________________________ Correo electrónico _________________________ Parentesco______________ 7. INTERCAMBIO SOLICITADO (uso exclusivo de administrativos) Nacional ___ Internacional ___ Interinstitucional___ TIPO: PAIS: TIEMPO: ___ANUIES ___ Alemania ___ Chile ___ Otros (especifique) ___ECOES ___ España ___ Italia _______________________ Del__________________________ ___ Convenio ___ Francia ___ Bélgica _______________________ ___ SRE ___ Brasil ___ Polonia al___________________________ ___ INSA ___ Canadá ___ Perú ___ Gay Lussac ___ EUA ___ Brasil ___ Red Magallanes (SMILE) ___ Doble título_______________________________ Universidad y Campus en que realizará su estadía: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________ Firma Postulante CCA01 Yüklə 26,87 Kb. Dostları ilə paylaş:
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