Formato cca01

SOLICITUD DE MOVILIDAD

Fecha: ______/______/______

Fotografía

1. 
   DATOS PERSONALES
   

__________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sexo: F M

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
____________________________ ___________________________ ___________________________ _______________________

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad No. de Pasaporte

__________________________ ___________________________ _____________________________ _______________________

No. C.U.R.P. No. de IFE R.F.C. Estado civil

Domicilio Actual: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Calle No. Interior Colonia

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Localidad Código Postal Estado País

Teléfono (Prefijo Nacional + Prefijo Provincial + Teléfono): _____________________________ Celular: _______________________
Correo electrónico _________________________

2. ANTECEDENTES ACADÉMICOS (ESTUDIANTES)

___________________________________ ________________________ ________________________________ _________________ _________________

Escuela o Unidad Académica Carrera No. De boleta Total Semestres Semestre en curso
Estudiante de:

___ Nivel medio superior __ Posgrado __ Doctorado

___ Nivel superior ___ Maestría ___ Otro________________
Director Académico: ________________________ Ext.___________
Responsable de movilidad de la escuela o unidad académica: ____________________ Ext.___________
Semestre en curso: ________________________
Semestre(s) a cursar en movilidad: _______________________
Alumno regular Si__________ No________ Promedio ___________-

3. IDIOMAS

Lengua materna:_________

Otros Idiomas: Hablado Escrito Escuchado Me siento seguro (a) de tomar clases Necesito más preparación

en este idioma
_____________ ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no

_____________ ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no

_____________ ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no
_____________ ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no
Certificaciones y puntuación (TOEFL, IELTS, DELF, etc.) _____________________________________________
4. ALTERNATIVAS DE HOSPEDAJE

El postulante deberá indicar que alternativa de hospedaje que seleccionará por cuenta propia (La Universidad de destino únicamente se compromete a brindar información sobre las opciones existentes):

___ Campus Universitario (en caso de existir opción)

___ Casa de Alumnos Universitario (en caso de existir opción)

___ Hotel o casa de Huéspedes (especifique nombre y domicilio)_____________________________________________________________________________

___ Decisión Personal (especifique domicilio) ______________________________________________________________________

___ No definido aún

5. ANTECEDENTES MÉDICOS

El alumno toma algún tipo de medicamentos:

NO___ SI___ CUALES: ___________________________________________________________________________________________________________________

Indique si sufre alguna enfermedad:

___ Diabetes ___ Epilepsia ___ Presión ___ Arritmia ___ Otra (especifique) ___________________________________________________
Certificado Médico no.:__________________________ Doctor (a):__________________ Fecha:_____________


6. DATOS DEL APODERADO O TUTOR O PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA:

___________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Domicilio Actual: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Calle No. Interior Colonia

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Localidad Código Postal Estado País

Teléfono de domicilio: _____________________________ Teléfono del trabajo:______________________________ Celular: ________________________________________
Correo electrónico _________________________ Parentesco______________

7. INTERCAMBIO SOLICITADO (uso exclusivo de administrativos)



Nacional ___ Internacional ___ Interinstitucional___
TIPO: PAIS: TIEMPO:

___ANUIES ___ Alemania ___ Chile ___ Otros (especifique)

___ECOES ___ España ___ Italia _______________________ Del__________________________

___ Convenio ___ Francia ___ Bélgica _______________________

___ SRE ___ Brasil ___ Polonia al___________________________

___ INSA ___ Canadá ___ Perú

___ Gay Lussac ___ EUA ___ Brasil

___ Red Magallanes (SMILE)

___ Doble título_______________________________

Universidad y Campus en que realizará su estadía:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. APOYOS ECONÓMICOS: (uso exclusivo de administrativos)


Tipo de apoyo:_____________________________________-___________________________ Monto Total:__________________________________
Período de apoyo: _________________________________________________________________ Monto mensual:________________________________
Nombre del banco:_________________________________________________________________
Número de cuenta:________________________________________________________________

______________________________________________

Firma Postulante

CCA01