Formulaire de demande de médiation d’un accédant

Formulaire de demande de médiation d’un accédant

Les renseignements demandés et les pièces justificatives citées sont obligatoires afin d’assurer un traitement efficace de votre demande.

Vous êtes acquéreur d’un
Logement ☐ Parking ☐ Autre ☐ …………
Coordonnées :
Nom de Famille ou représentant : Cliquez ici pour taper du texte.
Prénom : Cliquez ici pour taper du texte.
Entité / titre (commerce, association …) : Cliquez ici pour taper du texte.
Référence accédant : Cliquez ici pour taper du texte.
Adresse :Cliquez ici pour taper du texte.
Tél : Cliquez ici pour taper du texte.
Mail : Cliquez ici pour taper du texte.

Si vous intervenez pour le compte d’un accédant, merci d’indiquer vos coordonnées :

Nom : Cliquez ici pour taper du texte.

Prénom : Cliquez ici pour taper du texte.

Lien avec l’accédant ou titre (ex : parent, tuteur, élu, association…) : Cliquez ici pour taper du texte.

Adresse : Cliquez ici pour taper du texte.
Tél : Cliquez ici pour taper du texte.

Mail : Cliquez ici pour taper du texte.

Objet de la demande :
Catégorie du litige :

• 
  Litige relatif au délai de livraison de votre logement ☐
  
• 
  Litige relatif à des travaux mal effectués ☐
  
• 
  Litige relatif à votre sécurisation financière ☐
  
• 
  Autres (à préciser) : ☐
  

Résumé de la demande : (Annexer tout document, photo, courriers et échanges avec les services justifiant de vos démarches préalables et illustrant le litige).
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Démarches préalables Rappel
Le médiateur d’habitat76 intervient dès lors que vous avez déjà formulé une ou plusieurs réclamations écrites auprès des services d’habitat 76 et que le litige perdure. (À joindre)
Suite donnée à vos réclamations :
Réponse insatisfaisante ☐ Ou incomplète ☐
Ou Non-respect des engagements pris ☐ Aucune réponse ☐

Autres démarches engagées (justice, conciliateurs, autre médiateur, services administratifs, associations, élus) :

Oui ☐ Non ☐
Si oui précisez :

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Dossier à envoyer par courrier simple

Habitat 76 – Le médiateur d’habitat 76 – 17 rue de Malherbe – CS 72 042 – 76040 Rouen cedex 1

Ou par mail

[e-mail]

Fait à Cliquez ici pour taper du texte. le Cliquez ici pour taper du texte. Signature :

Le médiateur vous informera sous 10 jours ouvrables de la recevabilité de votre demande
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par habitat 76 pour le traitement de vos demandes de médiation et le suivi des engagements. Elles sont destinées au médiateur d’habitat 76, aux services internes et aux destinataires autorisés.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès, rectification, suppression ou opposition aux données vous concernant en contactant le Correspondant Informatique et Libertés par mail : [e-mail] ou par courrier : habitat 76 - le Correspondant Informatique et Libertés : 17 rue de Malherbe – CS 72 042 – 76040 Rouen cedex 1.