Formulaire de demande d’une période de cesure

Reçu à la scolarité le Reçu à la DFVU le :

Formulaire de demande

d’une période de CESURE

*Dans le cadre du Règlement des études – Dispositif Césure validé en CFVU le 23 novembre 2017

Année universitaire 2018-2019

Etat civil : Madame Monsieur

Nom :

Nom de jeune fille :

Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tél : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Adresse mail :

Actuellement étudiant à l’université de Rennes 1 :

N° Etudiant :

Inscrit dans la formation suivante (préciser le niveau, l’intitulé de la spécialité / parcours) :

Licence Master

...............................................................................................................................................................................

Composante d’inscription :

Avez-vous déjà candidaté ou bénéficié d’une période de césure ? :  oui non
Si oui, préciser l’établissement, la période et la nature de la césure / les motifs de refus :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Au retour de ma période de Césure, j’envisage de poursuivre mes études dans la formation suivante (préciser le niveau, spécialité / parcours, semestre) :

..................................................................................................................................... ............................

Composante d’inscription :
Situation par rapport à la bourse :

Etes-vous boursier :  oui non

Si oui, sollicitez-vous le maintien de votre bourse pour la période de Césure :  oui non
(Cette année de bourse sera prise sur le quota d’années attribuables selon les règles d’attribution du CROUS).

Souhaitez-vous bénéficier du dispositif d’accompagnement pédagogique facultatif ? (Informations sur ce dispositif et les droits afférents au sein du règlement joint en annexe) :  oui non

Si oui, vous serez redevable d’un tarif d’accompagnement personnalisé qui s’élève à :

• 
  150 euros si vous êtes inscrit pour un an ;
  
• 
  75 euros si la période de césure est accordée pour un semestre.
  

Projet Césure 2018-2019

Je sollicite une période de césure pour l’année universitaire 2018/2019 dans le cadre d’un projet qui présente les caractéristiques suivantes :

Nature du projet Césure

Autre formation (dans un domaine autre que celui de ma scolarité principale) (préciser l’établissement et le libellé)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Emploi en CDD 

Projet de création d’activité (statut étudiant-entrepreneur)

Stage professionnel conventionné

Engagement bénévole

Service civique

Volontariat associatif ou de solidarité, en administration ou en entreprise

Autres projet personnel (à préciser) : …………………………………

Objet :

Votre projet de césure se déroulera En France A l’étranger

Durée du projet Un semestre Une année

Dates :

Description de votre projet et motivations exprimant notamment vos objectifs et les attendus de cette expérience :

Je déclare exacts les éléments indiqués ci-dessus.

Je m’engage à respecter les termes du Règlement des études – Dispositif Césure de l’université de Rennes 1 - dont j'ai pris connaissance sur le site de l'université (rubrique formation, onglet dispositif césure)

Dès réception de la notification de l’autorisation de l’université de Rennes 1 à réaliser cette période de césure, je m’engage à retourner le contrat pédagogique Césure dûment complété et signé dans le délai imparti et d’en respecter les termes. En l’absence de ce contrat signé avant le début de la période de Césure, celle-ci ne pourra se dérouler.

A ………………………………………………………………………………………………le : .................................................
L’étudiant(e)

Nom prénom

(Signature)

Merci de déposer ce dossier dûment complété et signé, en un exemplaire original, avec les pièces justificatives y afférentes à la scolarité de votre composante d’inscription au plus tard une semaine avant la commission date à consulter sur le site.

Pièces à joindre au présent formulaire pour constituer votre dossier :

• 
  Copie de la carte d’étudiant en cours de validité
  
• 
  Un curriculum vitae
  
• 
  Selon votre situation, une attestation d’attribution conditionnelle de bourse si vous souhaitez son maintien pendant la césure (Document délivré par le Crous si vous avez fait une demande en début d’année civile) ;
  
• 
  Selon la forme de la césure demandée, tout document venant appuyer votre demande et permettant à l’université de se prononcer sur la pertinence de votre demande, par exemple :
  
  • 
    attestation ou courriel d’un organisme d’accueil ou de l’employeur prêt à s’engager sur la période de césure,
    
  • 
    convention de stage au minimum visée par le directeur de la composante,
    
  • 
    descriptif du contenu de la formation envisagée en période de césure,
    
  • 
    attestation d’adhésion à une association,
    
  • 
    contrat de travail
    
  • 
    obtention du statut d’étudiant entrepreneur délivré par PEPITE
    

Attention, si vous cumulez plusieurs types de césure, vous devez joindre toutes les pièces concernées.

Il appartient à l’étudiant candidat de recueillir l’avis des différents services et autorités concernés par cette demande avant de le déposer au service de scolarité de sa composante d’inscription:

Espace réservé à la DARI (si la période de césure se déroule à l’étranger)


Motivation de l’avis :

………………………………………………………………..……………………..

………………………………………………………

……………………………..

……………………………


Avis de la DARI sur cette demande :

Favorable Défavorable

Prénom / Nom

Qualité

Le

Signature

Motivation de l’avis :


Espace réservé au SOIE (en cas de réorientation)

Avis du SOIE sur cette demande :

Favorable Défavorable

Prénom / Nom

Qualité

Le

Signature

Espace réservé à PEPITE BRETAGNE (si projet de création d’activité (étudiant entrepreneur)

L’étudiant candidat bénéficie-t-il du statut Etudiant Entrepreneur ?

Oui Non

Si oui, joindre copie du certificat attestant de ce statut

Prénom / Nom

Qualité

Le

Signature

Espace réservé au référent pédagogique

(Si l’étudiant candidat souhaite bénéficier d’un accompagnement pédagogique)
Dès lors que l’étudiant candidat a souhaité bénéficier du dispositif d’accompagnement pédagogique, il lui appartient de choisir un enseignant-référent et de recueillir son accord.

Le référent pédagogique peut être choisi parmi :

• 
  le responsable de la formation en cours
  
• 
  le responsable de la formation N+1
  
• 
  un enseignant membre de l’équipe pédagogique de la formation en cours
  
• 
  un enseignant responsable des affaires internationales au sein de la composante d’inscription
  

A défaut, le responsable de la formation N+1 est désigné.
Enseignant référent pédagogique :

(Prénom, Nom et qualité)

Composante de rattachement :
Coordonnées professionnelles (à communiquer à l’étudiant)

En tant que référent pédagogique, je m’engage à :

• 
  rester en contact avec l’étudiant candidat, au moins lors des 2 points étapes par semestre
  
• 
  participer au jury de validation
  

A , le

Signature :


Espace réservé aux responsables de formation et aux composantes

Avis du responsable de la formation d’inscription en cours :

Formation :

Nom et prénom du Responsable

Favorable Défavorable

Motifs :

Date et signature

Avis du directeur de la composante d’inscription en cours :

Composante :

Nom et prénom du Directeur

Favorable Défavorable

Motifs :

Date et signature :

Avis du responsable de la formation dans laquelle l’étudiant candidat souhaite s’inscrire au retour de sa période de Césure (si différent de la formation d’inscription)

Formation :

Nom et prénom du Responsable :……………………………………………………………………………………………………

Favorable Défavorable

Motifs :

Date et signature

Avis du directeur de la composante dans laquelle l’étudiant candidat souhaite s’inscrire au retour de sa période de Césure (si différent de la formation d’inscription)

Composante :

Nom et prénom du Directeur

Favorable Défavorable

Date et signature :

Le service de scolarité de la composante concernée fournira une attestation pédagogique selon laquelle l’étudiant candidat bénéficie d’une place au sein de la formation sollicitée.