Formulaire d’inscription au Concours de nouvelles 2016 du Groupe insa nom: Prénom

Formulaire d’inscription au Concours de nouvelles 2016 du Groupe INSA

NOM: Prénom:

Statut INSA : ☐ Elève ☐ Ancien élève ☐ Personnel ☐ Personnel retraité

INSA d'appartenance ou d'origine :

☐ Lyon ☐ Rennes ☐ Rouen ☐ Strasbourg ☐ Toulouse ☐ Centre Val de Loire

☐ Euro-Méditerranée

Titre de la nouvelle :

Nombre de pages de la nouvelle :

Adresse :
Téléphone :

Courriel :

En cas de nouvelle écrite à plusieurs, merci de préciser les nom et prénom du participant destinataire du prix éventuel :

Merci de faire parvenir ce formulaire d'inscription et votre nouvelle anonymisée en deux fichiers séparés, de préférence en format PDF, à l'adresse suivante :

[e-mail]

Les concurrents lauréats autorisent le groupe INSA à utiliser librement les nouvelles qui lui auront été adressées pour publication, reproduction et représentation sur différentes formes de supports écrit, électronique ou audiovisuel et devront signer une autorisation expresse relative à la cession de droits d'auteur et au droit à l'image.

☐ J’ai pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter