Formulaire d’inscription sortie en chartreuse du 04 juin 2016 a renvoyer impérativement avec le chèque à l’ordre de «insa gr groupe Ain-Rhône» : Nom – prénom : insa : Département : Promotion

FORMULAIRE D’INSCRIPTION - SORTIE EN CHARTREUSE DU 04 JUIN 2016
A renvoyer impérativement avec le chèque à l’ordre de « INSA GR groupe Ain-Rhône » :

Nom – prénom : ______________________________________
INSA : ________ Département : _____ Promotion : ____
Tél. fixe : __________ E-mail : _______________________________________
Tél. portable : (pour être joint le jour de la visite) : __________________________
Covoiturage: Merci de mentionner si vous souhaitez être véhiculé ou si vous avez des places.

	Nombres d'adultes (1 accompagnant max au tarif INSA cotisant)	Prix unitaire par personne	Total à payer
½ journée matin
Journée complète

ENFANTS : Indiquez le nombre et le(s) âge(s) : ______________________

 Mettre une croix dans la case si covoiturage souhaité.