Numéro de Licence :
……………………………………
2 PHOTOS
REMPLIR EN MAJUSCULES Imprimer en 2 pages/feuille
FICHE D’INSCRIPTION SAISON : 2017/2018
Date dépôt et pièces à fournir :
NOM :
Prénom : Sexe M F
Lieu de Naissance : et Date
Adresse :
Code postale : Ville :
Nationalité : Profession
Etablissement Scolaire : Classe :
Email responsable : @
: Portable enfant :
Nom du responsable légal :
Mère : Nom Prénon :
Tel : Profession :
Père : Nom Prénon :
Tel : Profession :
Informations médicales que vous souhaitez transmettre à l’entraineur afin d’établir votre programme d’entrainement (problèmes articulaires, pathologie cardiaque, asthme…)
Date Certificat médical transmis au club :
Attestation questionnaire santé :
Première Inscription Autre club d’affiliation :
Autres membres de la famille licencié :
Cadre réservé à l’administration
Baby-gym Ecole de Gym Gym loisir
Gym adulte Musculation Carte musculation
Teamgym GAF-Gym compétitivetenue Club obligatoire à la charge des familles
Groupe d’entraînement : ………………………………………………………………..
Jour : ……………………………Horaire de ……h à………h
Cotisation totale : Cotisation après réduction :
Pré-inscription acompte 80 € mode paiement : ……………...date : …………….
Numéros chèque
|
Banque
|
Montant
|
Mois retrait
|
|
|
|
|
L’inscription est définitive lorsque la cotisation est réglée dans son intégralité
Réduction 10% 20% 30 % dégressive annuelle autres : ……
Chèq. vacances :…..€ Coupon sport :……..€ CE :…….€ M’RA :… €
Espèce :…..€ Chèque bancaires : nbres de chq : …… ..total ……… ..€
Numéros chèque
|
Banque
|
Montant
|
Mois retrait
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PIECES A FOURNIR
2 photographies d’identité 2 timbres Le règlement de la cotisation
1 certificat médical de non contre-indications à la gymnastique.
1 certificat médical de non contre-indications à la gymnastique de compétition.
Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d’information de l’assurance Allianz (formulaire en ligne sur le site du club).
Je ne souhaite pas d’option d’assurance complémentaire : je remplis le Bulletin N°2 FFG ci-après (cochez la dernière case « ne retenir aucune option complémentaire »).
REMPLIR EN MAJUSCULES
En cas d’accident prévenir
NOM : Téléphone :
NOM : Téléphone :
Autorisation de sortie après les cours pour les mineurs
Je soussigné Père*, mère*, tuteur légale* de l’enfant
AUTORISE* NE L’AUTORISE PAS*
à quitter le gymnase seul après les cours. *rayer les mentions inutiles
Le club décline toute responsabilité si les parents n’ont pas prévenu
le bureau de tout retard un quart d’heure avant la fin du cours.
Signature
Autorisation parentale de publier sur le net
Je soussigné père*, mère*, tuteur légale*
de l’enfant
AUTORISE* N’AUTORISE PAS*
L’Indépendante Stéphanoise à publier sur son site
http://www.independante-stephanoise.fr les photos de mes enfants ou de moi-même, prises à l’occasion de compétitions, entraînement toutes autres activités diverses du Club.
Signature
Acceptation du règlement intérieur tenant lieu d’engagement
Disponible sur le site indépendante stéphanoise Signature
ou au bureau de l’Indépendante Stéphanoise
Fait à Saint-Etienne, le
le précédé de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature
INDEPENDANTE STEPHANOISE
1, allée des Frères Gauthier 42 000 Saint-Étienne
04 77 74 13 90 Fax : 04 30 65 05 59
Email : contact@independante-stephanoise.fr
www. independante-stephanoise.fr
Siret : 33336309100021
REMPLIR EN MANUSCRIT
Club affilié à la FFG n°08.042.025
Club subventionné par
la ville de St Etienne,
le Conseil Départemental, la DDCS, La région Auvergne Rhône-Alpes
Dostları ilə paylaş: |