Formulaire inscription 2017-2018

Numéro de Licence :

……………………………………

2 PHOTOS


REMPLIR EN MAJUSCULES Imprimer en 2 pages/feuille

FICHE D’INSCRIPTION SAISON : 2017/2018
Date dépôt et pièces à fournir :      
NOM :      
Prénom :       Sexe M F 
Lieu de Naissance :      et Date     
Adresse :     
Code postale :      Ville :     
Nationalité :       Profession      

Etablissement Scolaire :       Classe :      
Email responsable :      @     
 :      Portable enfant :     

Nom du responsable légal :      

Mère : Nom Prénon :     

Tel :       Profession :      

Père : Nom Prénon :     

Tel :       Profession :     
Informations médicales que vous souhaitez transmettre à l’entraineur afin d’établir votre programme d’entrainement (problèmes articulaires, pathologie cardiaque, asthme…)     
Date Certificat médical transmis au club :      

Attestation questionnaire santé :      

Première Inscription  Autre club d’affiliation :     

Autres membres de la famille licencié :     




Cadre réservé à l’administration

Baby-gym  Ecole de Gym Gym loisir 

Gym adulte  Musculation  Carte musculation 
Teamgym GAF-Gym compétitivetenue Club obligatoire à la charge des familles
Groupe d’entraînement : ………………………………………………………………..
Jour : ……………………………Horaire de ……h à………h

Cotisation totale : Cotisation après réduction :

Pré-inscription  acompte 80 € mode paiement : ……………...date : …………….

Numéros chèque	Banque	Montant	Mois retrait

L’inscription est définitive lorsque la cotisation est réglée dans son intégralité

Réduction 10%  20%  30 %  dégressive annuelle  autres : …… 

 Chèq. vacances :…..€  Coupon sport :……..€  CE :…….€  M’RA :… €

 Espèce :…..€  Chèque bancaires : nbres de chq : …… ..total ……… ..€

Numéros chèque	Banque	Montant	Mois retrait

1. PIECES A FOURNIR

 2 photographies d’identité  2 timbres  Le règlement de la cotisation

 1 certificat médical de non contre-indications à la gymnastique.

 1 certificat médical de non contre-indications à la gymnastique de compétition.

 Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d’information de l’assurance Allianz (formulaire en ligne sur le site du club).

 Je ne souhaite pas d’option d’assurance complémentaire : je remplis le Bulletin N°2 FFG ci-après (cochez la dernière case « ne retenir aucune option complémentaire »).

REMPLIR EN MAJUSCULES

En cas d’accident prévenir

NOM :      Téléphone :      

NOM :       Téléphone :      

Autorisation de sortie après les cours pour les mineurs

Je soussigné      Père*, mère*, tuteur légale* de l’enfant     

AUTORISE* NE L’AUTORISE PAS*
à quitter le gymnase seul après les cours. *rayer les mentions inutiles
Le club décline toute responsabilité si les parents n’ont pas prévenu

le bureau de tout retard un quart d’heure avant la fin du cours.

Signature
Autorisation parentale de publier sur le net

Je soussigné       père*, mère*, tuteur légale*

de l’enfant      

AUTORISE* N’AUTORISE PAS*
L’Indépendante Stéphanoise à publier sur son site

http://www.independante-stephanoise.fr les photos de mes enfants ou de moi-même, prises à l’occasion de compétitions, entraînement toutes autres activités diverses du Club.

Signature


Acceptation du règlement intérieur tenant lieu d’engagement

Disponible sur le site indépendante stéphanoise Signature

ou au bureau de l’Indépendante Stéphanoise

Fait à Saint-Etienne, le      

le précédé de la mention manuscrite  « lu et approuvé »


Signature

INDEPENDANTE STEPHANOISE

1, allée des Frères Gauthier 42 000 Saint-Étienne

 04 77 74 13 90 Fax : [phone]

Email : [e-mail]

www. independante-stephanoise.fr

Siret : 33336309100021

REMPLIR EN MANUSCRIT

Club affilié à la FFG n°08.042.025

Club subventionné par

la ville de St Etienne,

le Conseil Départemental, la DDCS, La région Auvergne Rhône-Alpes