Formulir pendaftaran lomba esai nasional

Lembaga Pers Mahasiswa

SLIDARITAS

UIN Sunan Ampel Surabaya

Sekretariat Jl. A. Yani 117 Surabaya 60237

Phone: [phone]; E-mail: [e-mail];

website: www.solidaritas-uinsa.org

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA ESAI NASIONAL

Judul Esai :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon /HP :

Email :

Asal Universitas :

Dengan ini saya menyatakatan ikut serta sebagai peserta Lomba Esai Nasional LPM Solidaritas UIN Sunan Ampel Surabaya Tahun 2015 dan sungguh-sungguh mengirimkan karya orisinil tanpa plagiat atau saduran.

FOTO 3X4
Yang Menyatakan
(Nama Terang)