Fármacos Boletín electrónico latinoamericano para fomentar

Zanamivir

Los efectos adversos con zanamivir son poco frecuentes e incluyen episodios de broncoespasmo, reacciones alérgicas y deterioro de la función respiratoria. Estos casos se dieron principalmente en pacientes asmáticos o con EPOC, aunque también algunos en personas sin historia de enfermedad respiratoria (4,17). También se han descrito trastornos neuropsiquiátricos de causalidad aún en estudio (7). La experiencia clínica del uso de zanamivir en mujeres embarazadas es muy limitada, si bien en el contexto de

una situación pandémica la EMEA considera, sin entrar en detalles, que los beneficios son mayores que los riesgos (11). En este sentido se pueden aplicar a zanamivir las mismas consideraciones sobre eficacia mencionadas previamente con oseltamivir (13,15).
Vacunas frente a la Nueva Gripe A/H1N1

Desde hace unas semanas se encuentran disponibles en España tres vacunas monovalentes destinadas a hacer frente a la nueva gripe A/H1N1: Panenza (Sanofi-Pasteur), Pandemrix (GSK) y Focetria (Novartis) (18). De ellas se han encargado 37 millones de dosis de cara a inmunizar, a partir del 16 de noviembre, a la población considerada de riesgo: personal sanitario, mujeres embarazadas, pacientes crónicos a partir de 6 meses de edad y personal de servicios públicos esenciales. La autorización de las vacunas se ha agilizado gracias a los datos procedentes de las denominadas vacunas prototipo, estudiadas antes del periodo pandémico en unos 6.000 sujetos y similares en todo al fármaco final excepto en la cepa viral (H5N1) incluida.

Esto supone comenzar la vacunación en base únicamente a la experiencia en seguridad con las vacunas prototipo y los datos preliminares de las nuevas vacunas, reservándose a grandes estudios post-autorización acordados entre la administración y los laboratorios la función de establecer a posteriori la seguridad efectiva de éstas. Y pese a que efectivamente muchos aspectos de la autorización comparten el modus operandi habitual de las vacunas antigripales estacionales, en esta ocasión se produce una inquietud mayor basada en al menos tres aspectos concretos: la inclusión de tiomersal, el empleo de adyuvantes y la incierta incidencia del Síndrome de Guillain-Barré (SGB).
• Las tres vacunas contienen tiomersal en su formulación multidosis, un conservante organomercurial que puede producir reacciones de sensibilización y del cual se ha debatido ampliamente acerca de sus potenciales efectos neurotóxicos (19). A pesar de que esta relación no ha sido firmemente probada, lo cierto es que por prudencia desde el año 2000 existe una recomendación expresa de la AEMPS dirigida a fomentar la elaboración de vacunas sin este excipiente (20) y que en este caso no se ha considerado pertinente asumir.
• Asimismo son muy debatidas las implicaciones que suponen en seguridad la inclusión de adyuvantes en la composición de la vacunas. Estas sustancias, a la vez que refuerzan la inmunogenicidad, también son responsables de eventuales reacciones inmunitarias indeseables, sobre todo locales (19). Por otro lado la utilidad real del adyuvante MF59C.1 (utilizada desde hace años en la vacuna estacional Chiromas®) ha sido objeto de controversia (21), si bien presenta la ventaja frente al AS03 de una mayor experiencia de uso. Un aspecto importante es el desconocimiento del perfil real de seguridad de estos adyuvantes en la mujer embarazada, estableciéndose la idoneidad de estas vacunas en el embarazo únicamente a partir de ensayos preclínicos, casos puntuales de mujeres inmunizadas con adyuvante y que desconocían su embarazo en el momento de la vacunación, así como la experiencia positiva con las vacunas estacionales no adyuvadas. Así, desde un punto de vista ético, llama la atención la negativa a incluir mujeres embarazadas en ensayos clínicos para luego establecer en ficha técnica la posibilidad de un uso amplio en este colectivo.
• Por último, el Síndrome de Guillain-Barré es una muy rara pero grave enfermedad del sistema nervioso periférico. En el contexto de la última pandemia gripal de 1976, las vacunas utilizadas en EEUU (de virus completo inactivado y no adyuvada) se asociaron a un riesgo incrementado de SGB37, concretamente un 1 caso extra por cada 100.000 vacunaciones frente a la incidencia ajustada por edad estimada en Europa de 1,26 por 100.000 años-persona (22,23). La relación causal no se ha confirmado en el contexto de la gripe estacional y por otro lado se asume que agentes infecciosos (entre otros el virus gripal) pueden precipitar el cuadro clínico. Si las actuales vacunas pandémicas presentan o no un exceso de riesgo sólo será posible evaluarlo tras su hipotética administración masiva (23,24).
Todas estas incertidumbres han conducido a la FDA, entre otros factores, a priorizar la autorización de vacunas sin adyuvantes frente a la nueva gripe (25), desmarcándose así de la posición europea más proclive a asumir una seguridad aceptable de dichos compuestos. De entre las opciones posibles, entendemos que sería de elección una vacuna fraccionada sin adyuvantes (19) y a ser posible sin tiomersal.
En este sentido nos adherimos a la decisión de prudencia adoptada por el Ministerio de Sanidad, retrasando la vacunación de las mujeres embarazadas hasta el momento en que se han recibido vacunas con estas características.
Bibliografia

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Plan de Farmacovigilancia para los antivirales utilizados en la Nueva Gripe A/H1N1. Disponible en: http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/docs/ plan_FV_antivirales_mayo-09.pdf

2. Comité Editorial de las Áreas 1, 2, 3 y 7 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Antivirales en la gripe. Notas Farmacoter 2006;13(3):5-10. Disponible en: http://www.madrid.org

3. Ficha técnica de Oseltamivir (Tamiflu®). Lab. Roche, 2007. Disponible en: http:// www.agemed.es

4. MHRA. Drug Safety Update. August 2009;3(1):1-4. Disponible en: http://www. mhra.gov.uk/Publications/Safetyguidance/DrugSafetyUpdate/CON054505

5. Antivíricos en la gripe: entre la incertidumbre y la urgencia de la pandemia porel nuevo virus A/H1N1. Butlletí Groc, abril-junio 2009;22(2):5-8. Disponible en: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg222.09e.pdf

6. Prévention de la grippe saisonnière par les antiviraux. Idées-Forces Prescrire. La Revue Prescrire 2009; 309:530-2. Disponible en: http://www.prescrire.org

7. Zanamivir: troubles neuropsychiatriques. La Revue Prescrire 2007;287:670.

8. Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the treatment of influenza. NICE technology appraisal guidance 168. February 2009. Disponible en: http://www.nice.org.uk/TA168

9. MHRA, Inglaterra. Suspected Adverse Drug Reaction (ADR) Analysis Influenza antivirals - Tamiflu (oseltamivir) and Relenza (zanamivir) 27 August 2009. Disponible en: http://www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-p/documents/websiteresources/con054667.pdf

10. Tanaka T, Nakajima K, Murashima A, Garcia-Bournissen F, Koren G, Ito S. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ 2009;181(1-2):55-8. Disponible en: http://www.cmaj.ca/cgi/rapidpdf/cmaj.090866v2

11. EMEA/CHMP/287662/2009. CHMP assessment report on Novel Influenza (H1N1) outbreak, Tamiflu (oseltamivir), Relenza (zanamivir). EMEA/H/A-5.3/1172. London, 7 May 2009. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/28766209en.pdf

12. Harrison RA. Influenza A H1N1 SOIV therapeutic choices for pregnant women still up for debate. Disponible on-line en: http://www.ecmaj.com/cgi/eletters/181/1-2/55#139532

13. Burch J, Corbett M, Stock C, Nicholson K, Elliot AJ, Duffy S, et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. DOI:10.1016/S1473-3099(09)70199-9.

14. Revisión de la eficacia y seguridad de los antivirales en la nueva gripe A/H1N1 2009. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Disponible en: http://www.madrid.org

15. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Harnden A, Mant D. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b3172. DOI:10.1136/bmj.b3172.

16. Recomendaciones sobre el uso de los antivíricos. Gripe pandémica (H1N1) 2009. (Nota informativa num. 8). 21 de agosto de 2009. Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/es/index.html

17. Ficha técnica de Zanamivir (Relenza®). GlaxoSmithKline, 2006. Disponible en: http://www.agemed.es

18. Fichas técnicas de Celvapan® (Baxter, 2009), Focetria® (Novartis, 2009) y Pandemrix® (GSK, 2009). Disponibles en: http://www.emea.europa.eu/influenza/vaccines/home.htm

19. Vaccins grippaux H1N1v. La Revue Prescrire 2009 ;313(29):806-10.

20. Circular 1/2000. Modificación de la información de ficha técnica y prospecto en las especialidades que contienen tiomersal u otros conservantes organomercuriales Agencia Española del Medicamento. Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/documentos/circulares/home.htm#2000

21. Vaccin grippal avec adjuvant au squalène. Pas mieux que les autres. La Revue Prescrire 2004 ;254(24):653.

22. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Plan de Farmacovigilancia de las vacunas pandémicas. Disponible en: http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/planVacunasPandemicas_gripeA_H1N1.htm

23. Haber P, DeStefano F, Angulo FJ, Iskander J, Shadomy SV, Weintraub E, et al. Guillain-Barré Syndrome following influenza vaccination. JAMA 2004;292(20):2478-81.

24. The H1N1 swine flu vaccination programme 2009-2010. 2 October 2009. Department of Health. United Kingdom. Disponible en: https://www.cas.dh.gov.uk/ViewandAcknowledgment/ViewAlert.aspx?AlertID=101271

25. http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm181950.htm

EE.UU. La penicilina no provoca defectos congénitos [pero otros antibióticos podrían hacerlo]

Diario Medico, 3 de noviembre de 2009

http://pediatria.diariomedico.com/2009/11/03/area-cientifica/especialidades/pediatria/la-penicilina-no-provoca-defectos-congenitos
La penicilina y otros fármacos antibacterianos que normalmente toman las mujeres embarazadas no parecen estar asociados con los defectos congénitos. Sin embargo, otros antibióticos, como las sulfamidas y las nitrofurantoínas, podrían estar relacionados con varias malformaciones graves del nacimiento y requerirían un escrutinio adicional, según la conclusión de un estudio que se publica hoy en Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine.
Tratar las infecciones es crucial para la salud de la madre y el recién nacido, tal y como han señalado los investigadores, coordinados por Krista S. Crider, del Centro para la Prevención y Control de Enfermedades, en Atlanta (Estados Unidos). Por esta razón, los fármacos que luchan contra las bacterias están entre los medicamentos más usados durante el embarazo. Aunque algunas clases de antibióticos parecen haberse utilizado durante el periodo de gestación, no existían estudios a gran escala que analizaran la seguridad o los riesgos de la mayoría de fármacos antibacterianos.
Los científicos han analizado datos procedentes de 13.155 mujeres cuyos embarazos estuvieron afectados por uno de entre más de treinta defectos congénitos. La información fue recopilada mediante programas de vigilancia en diez estados como parte del Estudio Nacional de Prevención de Defectos del Nacimiento.
Los investigadores han comparado el uso de antibacterianos antes y durante el embarazo en estas mujeres y en 4.941 controles que vivieron en la misma área geográfica pero cuyos hijos no tuvieron defectos congénitos.
El uso de antibacterianos entre todas las mujeres participantes se incrementó durante el embarazo, alcanzando el pico durante el tercer mes de gestación. Un total de 3.863 madres de hijos con defectos congénitos (el 29,4 por ciento) y 1.467 madres control (el 29,7 por ciento) utilizaron antibacterianos en alguna ocasión entre los tres meses anteriores al embarazo y el final de éste.
Dos fármacos, las sulfamidas y las nitrofurantoínas (cada una utilizada en el 1,1 por ciento de los casos y el 0,9 por ciento de los controles), fueron asociados con defectos congénitos, lo que sugiere que se necesitan más investigaciones antes de que sean prescritos de forma segura a las mujeres embarazadas. A las eritromicinas (empleadas en el 1,5 por ciento de las madres cuyos hijos tuvieron defectos congénitos y en el 1,6 por ciento de los controles) se les asociaron dos defectos; a las penicilinas (usadas en el 5,5 por ciento de los casos de madres y en el 5,9 por ciento de los controles) uno; a las cefalosporinas (utilizadas en el 1 por ciento de los casos y de los controles) uno, y a las quinolonas (en el 0,3 por ciento de los casos y controles) uno también.
"Determinar la causa de los defectos congénitos es problemático. Un solo defecto puede tener múltiples causas y muchos defectos que aparentemente están relacionados podrían tener una causa común".

Francia. Menos efectos adversos con doxiciclina que con minociclina

Revue Prescrire 2009; 29 (307):354

Traducido por Salud y Fármacos

• 
  A mediados de 2008, el Comité Nacional de Farmacovigilancia francés examinó las notificaciones espontáneas de efectos adversos durante la terapia con tetraciclinas.
  
• 
  Cuando se tienen en cuenta las cifras de ventas, las notificaciones son más frecuentes con minociclina que con doxiciclina. La proporción de efectos adversos graves también fue superior con minociclina que con doxiciclina.
  
• 
  Las reacciones de hipersensibilidad y los efectos adversos autoinmunes con riesgo para la vida fueron más frecuentes con minociclina que con doxiciclina.
  
• 
  En la práctica, minociclina tiene un balance riesgo-beneficio menos favorable en comparación con doxiciclina, particularmente en el tratamiento del acné.
  

En mayo de 2008, el Comité Nacional de Farmacovigilancia francés examinó los resultados de un estudio nacional de farmacovigilancia sobre tetraciclinas efectuado por un centro de farmacovigilancia parisino (1).

Los resultados mostraron diferencias destacables entre las tetraciclinas. Estas diferencias deberían tenerse en cuenta, especialmente a la hora de elegir una tetraciclina para el tratamiento del acné severo, inflamatorio o superinfectado (1,2).

Mayor frecuencia de notificaciones de trastornos graves con minociclina

En enero de 2008, se notificaron 2099 efectos adversos, 51% con doxiciclina, 44% con minociclina; menos del 5% de los casos incluyó limeciclina y metaciclina (1).

Según la Agencia de Seguridad de Productos Sanitarios en Francia (Afssaps), la doxiciclina se utiliza con una frecuencia 1,5 veces superior a la de minociclina. Si tenemos en cuenta el mayor volumen de ventas, las notificaciones de efectos adversos ocurren con mayor frecuencia entre los tratados con minociclina que con doxiciclina.
La proporción de efectos adversos graves fue mayor con minociclina (29,5%) que con doxiciclina (19,5%).

Los efectos adversos notificados con más frecuencia con doxiciclina fueron trastornos gastrointestinales (31%, especialmente lesiones esofágicas) y trastornos cutáneos (32%, especialmente reacciones de fotosensibilidad). Los efectos adversos notificados con más frecuencia con minociclina fueron trastornos cutáneos (42%, el doble de casos graves que con doxiciclina: 27,6% frente a 13,4%) y trastornos neurológicos (12,5%, incluyendo hipertensión intracraneal en un tercio de los casos).

También fueron más frecuentes los trastornos hepatobiliares y respiratorios con minociclina que con doxiciclina (7% frente a 3% y 8% frente a 2%); estos trastornos fueron graves con más frecuencia con minociclina que con doxiciclina.
Hipersensibilidad y reacciones autoinmunes: más frecuentes con minociclina

La afectación de al menos dos órganos, lo cual sugiere una reacción de hipersensibilidad, se notificó en 41 casos con minociclina (4,5% de las notificaciones) y 5 casos con doxiciclina (0,5% de las notificaciones). El 95% de estos casos fueron graves (mortal en el 5% de los casos). Otros trastornos de hipersensibilidad también fueron más frecuentes (4% frente a 1,6%), así como su gravedad (79% frente a 33%), con minociclina que con doxiciclina (1).

Las reacciones autoinmunes fueron más frecuentes y graves con minociclina que con doxiciclina. Las reacciones semejantes al lupus supusieron el 3% de las notificaciones.
De acuerdo con el informe del Comité Nacional de Farmacovigilancia francés, se han publicado el triple de artículos detallados sobre efectos adversos con minociclina que con doxiciclina. Los efectos adversos principales de doxiciclina mencionados en estas publicaciones fueron fotosensibilidad, lesiones esofágicas e hipertensión intracraneal. Los principales efectos adversos notificados con minociclina fueron pigmentación de la piel y otros órganos, hipertensión intracraneal, trastornos autoinmunes y especialmente reacciones de hipersensibilidad.
En la práctica: elija doxiciclina

Minociclina es menos seguro que doxiciclina. Además, la minociclina no es más efectiva que otras tetraciclinas en el tratamiento del acné (3,4). Por lo tanto, su balance riesgo-beneficio es menos favorable que el de doxiciclina. Doxiciclina constituye una mejor opción en comparación con minociclina, particularmente en el tratamiento del acné, mientras que Martindale, el libro de texto sobre farmacología clínica, menciona al fármaco limeciclina como alternativa (3,4).

Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire.

1- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé "Commission nationale de pharmacovigi­lance. Compte rendu de la réunion du 20 mai 2008 - Enquête officielle relative aux effets indésirables des cyclines" 1 de julio de 2008. Afssaps.sante.fr accedido el 17 de octubre de 2008: 4 páginas.

2- Prescrire Rédaction "ldées-Forces Prescrire ­Traitement médicamenteux de I'acné vulgaire" Rev Prescrire abril de 2008. www.prescrire.org: 9 páginas.

3- "Oral antibacterials for acné" . En: "British Nation­al Formulary" The Pharmaceutical Press, Londres. www.medicinescomplete.com accedido el 20 de enero de 2009: 1 página.

4-" Acne". En: "Martindale: The Complete Drug Reference - The Pharmaceutical Press, Londres. www.medicinescomplete.com accedido el 21 de febrero de 2009: 3 páginas.

La costo-efectividad de los programas de educación individualizada de los prescriptores (Cost effectiveness of prescriber education “Academic Detailing”)

The Prescription Project, 12 de marzo de 2008

http://www.prescriptionproject.org/tools/initiatives_reports/files/0010.pdf

Resumido por Salud y Fármacos

En EE.UU. la industria farmacéutica utiliza unos 90.000 visitadores médicos para que promuevan sus productos. Como media la industria gasta US$8.800 por médico en marketing. Aunque los médicos se dan cuenta de que hay un conflicto de interés, estos visitadores médicos siguen siendo la fuente más habitual de información sobre medicamentos. Una forma de neutralizar el efecto de los visitadores en a través de programas de educación individualizada de prescriptores.
Los programas de educación individualizada de los prescriptores – en inglés Academic Detailing- proveen información objetiva, y potencian el uso de los medicamentos más seguros y efectivos, y también los más baratos de entre los que ofrecen la misma calidad. En la mayor parte de los casos, estos programas consiguen que no se prescriban medicamentos cuando no se necesitan, y los costos del programa suelen ser inferiores al ahorro en medicamentos innecesarios. Se estima que en EE.UU. la razón beneficio/costo puede llegar a ser de 1,8/1, a lo que hay que añadir los beneficios para la salud y el ahorro en la utilización de hospitales y especialistas.
Estos programas se empezaron a utilizar hace más de 20 años y se ha demostrado que cambian el comportamiento del prescriptor. En realidad esta estrategia suele dar mejores resultados que la emisión de guías para la práctica clínica, las presentaciones didácticas o las visitas educacionales para grupos de profesionales.
En este documento se revisan los estudios que se han publicado y las evaluaciones económicas que se han hecho de este tipo de programas en diversas partes del mundo.

Una Guía para elaborar programas de educación y de apoyo a los prescriptores (A template for establishing and administering prescriber support and education programs)

Prescription Policy Choice’s Academic Detailing Planning Initiative, julio de 2008

http://www.policychoices.org/documents/ADPITemplate91708.pdf

Resumido por Salud y Fármacos

Prescriptions Policy Choices convocó a líderes de las asociaciones médicas, políticos estatales y expertos de los programas que educación individualizada para prescriptores para explorar oportunidades de colaboración entre los estados de EE.UU. que tienen este tipo de programas (Maine, Vermont y New Hampshire). La reunión se inició con una serie de presentaciones que identificaron las mejores intervenciones, y después se formaron grupos para explorar posibilidades de colaboración entre las diferentes iniciativas y maximizar su impacto. Esta guía ordena estas oportunidades de colaboración y puede adaptarse a las necesidades de otros programas.

Farmacia

Argentina. Otro ejemplo de demolición: FEFARA rompiendo el gremio de todos los farmacéuticos en la campaña de vacunación del PAMI 2010

Pm Farma, Argentina, 22 de diciembre de 2009

http://argentina.pmfarma.com/noticias/noti.asp?ref=3849
“Esto rompe el gremio por dentro”. Con estas palabras, fuentes farmacéuticas graficaron la situación que se vive en el sector a partir de la oferta realizada por una minoría para prestar en 2010 el servicio de vacunación antigripal para afiliados del PAMI. Luego de abrirse los pliegos, se supo que Federación Farmacéutica de la República Argentina (FEFARA) ofreció el precio menor para prestar este vital servicio el año que viene, algo que no sólo generará una caída de los honorarios de los profesionales, sino que habrá que muchos colegios no presten el servicio a los afiliados.

Junto a un pequeño grupo de agrupaciones de colegios provinciales y alguna cámara de Capital Federal, FEFARA ofertó un valor de 6,50 pesos por vacuna, contra los 8 pesos que ofertó la Confederación Farmacéutica Argentina (COFA). Esto no sólo rompe el gremio por dentro, aseguran las fuentes, sino que tiene dos problemas sustanciales: la falta de cobertura nacional y la imposibilidad de prestar un servicio de calidad asegurada con esos valores.

Sobre el primero de los temas, las fuentes recordaron que la COFA es “la única que tiene representación en todo el país”, a diferencia de FEFARA, que apenas representa “una minoría”. Por este sencillo tema, no hay “posibilidad que FEFARA de una cobertura adecuada, por la simple razón que su representación es escasa”. Por esto, se atenta contra la cadena de prestación que se monta cada año para vacunar a millones de jubilados.

En cuanto al precio, el valor aportado es casi el mismo del año pasado, mientras COFA ofertó un valor que representa un 30 por ciento de aumento, teniendo en cuenta la suba de gastos que se presentaron este año. “Quieren ser más morenistas que Moreno”, dicen las fuentes, en alusión al polémico secretario de Comercio Interior, Guillermo Moreno, un “disciplinador” de la inflación que se vive cada día en el país.

Esta situación tendrá una situación concreta: muchos se retirarían de la campaña en estas condiciones. Fuentes confirmaron que en estas horas desde el Colegio de Farmacéuticos de Lanús mandarán una carta documento al PAMI para anunciar que en estas condiciones “no prestará en sus farmacias la vacunación en 2010”.

“Sólo si la responsabilidad de las vacunas su control y administración está en las manos de los farmacéuticos del país, nucleados en la única representación gremial reconocida con valor de cadena en todo el país (la COFA), se prestará el servicio”, indicaron las fuentes. Cabe recordar que en Lanús, uno de los distritos más importantes del conurbano, el 98 por ciento de las farmacias perteneces a la red del Colegio Profesional.

Hay que aclarar que el valor de referencia ofertado no es por la vacuna en sí, sino el honorario por vacuna del farmacéutico, que se paga para aplicar, controlar la calidad del producto, mantener la cadena de frío y distribuirlas según la cantidad de afiliados que hay por región, entre otras tareas.

Para los farmacéuticos, esta movida es “una falta de respeto a la profesión y al servicio de calidad que se brinda cada año en la campaña, un clásico de la atención sanitaria”. Además, se quejaron de la actitud de FEFARA: “es una minoría de agrupaciones farmacéuticas jugando en contra de la inmensa mayoría de profesionales farmacéuticos., una vergüenza”. Con todo el respeto y la cordialidad que da el debido disenso.