Fármacos Boletín electrónico latinoamericano para fomentar

Referencias:

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VACUNA ANTIGRIPAL: INTERACCIONES CON FÁRMACOS. NUEVA ZELANDA (Influenza virus vaccine. interactions with drugs New Zealand)

Prescriber Update 2004; 25(2). En Who Pharm News 2004; 6:6

Traducido por Martín Cañás

Medsafe alertó a los prescriptores de que los pacientes que están tomando antiepilépticos o warfarina pueden desarrollar signos de toxicidad al recibir la vacuna antigripal. Medsafe señala que, a los informes publicados sobre casos de toxicidad asociada con la aplicación de la vacunación antigripal en pacientes tratados con warfarina, fenitoína y teofilina, se agrega una notificación de toxicidad -recibida por el Comité Asesor de Reacciones Adversas a Medicamentos Australiano- en un paciente tratado con carbamacepina, y una notificación recibida por el Centro de Vigilancia de Reacciones Adversas de aumento del valor de la Razón Internacional Normalizada (INR o RIN)* en un paciente que tomaba warfarina. Se ha sugerido que la inhibición del citocromo P450 3A4 puede estar involucrada en estas interacciones. Por tal razón, se aconseja a los prescriptores que evalúen signos de toxicidad en pacientes que estén recibiendo fármacos metabolizados por esta enzima.

*N del T.: Razón Internacional Normalizada (INR o RIN): Es un equivalente del tiempo de protrombina, normalmente utilizado en el seguimiento del tratamiento anticoagulante. La Razón Internacional Normalizada se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente (TPP) y el tiempo protrombina control (TPC), resultando INR = (TPP/ TPC)ISI. La razón internacional normalizada o INR incorpora el factor de corrección, que es el índice de sensibilidad internacional (ISI). La OMS recomienda utilizar una tromboplastina de referencia internacional, con un ISI = 1. De esta forma, son comparables los resultados obtenidos en diferentes laboratorios con distintas tromboplastinas; ésta es la base para utilizar el INR en el control del tratamiento anticoagulante oral, en lugar del TP expresado en segundos o como porcentaje del valor normal.

VALDECOXIB (BEXTRA): NO LA UTILICE

Worst Pills, Best Pills 2004; 10(12): 95

Traducido y editado por Núria Homedes
Pfizer anunció el 15 de octubre de 2004 que hay otro ensayo clínico en pacientes a los que se les había hecho un injerto coronario (CABG por sus siglas en inglés) en donde se había confirmado una asociación entre el tratamiento con Bextra (valdecoxib) y un aumento significativo de riesgo cardiovascular.
Los pacientes que requieren cirugía CABG están en riesgo de presentar problemas cardiovasculares porque ya tienen enfermedad cardiovascular. Bextra parece contribuir a los infartos coronarios y a los accidentes cerebrovasculares en este grupo de pacientes. Muchos pacientes que precisan tratamiento para la artritis son personas mayores que pueden tener problemas cardiovasculares no detectados y por lo tanto tienen mayor riesgo de presentar problemas cardiovasculares. No hay ninguna razón para recetar Bextra cuando se pueden utilizar otros medicamentos más baratos y más seguros (ibuprofeno o naproxeno).

VENENO DE ESCORPIÓN: EN CUBA ADVIERTEN SOBRE SU USO

Resumido de: El Diario (EE.UU.), 19 de noviembre de 2004

El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de Cuba advirtió ayer sobre el uso terapéutico del Escozul, un preparado a base de veneno del escorpión azul suministrado a enfermos terminales de cáncer, el cual no ha sido aprobado por las autoridades sanitarias de la isla.

“Hasta el momento el preparado Escozul y su empleo con fines terapéuticos de cualquier índole, no cuenta con el reconocimiento y la aprobación del Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos (CECMED) para su uso médico”, señaló una Nota Oficial del Ministerio.

El Escozul se obtiene a partir de la disolución del veneno de una especie de escorpión azul, Rhopalurus junceus, endémica en algunas regiones de Cuba. Medios de prensa locales y algunos sitios en internet informaron sobre la administración a más de 70.000 pacientes del Escozul, al que se atribuyen propiedades analgésicas, antinflamatorias y de efectividad en el tratamiento de algunos tumores malignos en períodos terminales.

El empleo del veneno con fines terapéuticos lo practican en la isla varios profesionales, pero de un modo artesanal y sin haber efectuado un seguimiento científico adecuado a quienes recibieron las dosis.

ZETIA (EZETIMIBE) Y VYTORIN (EZETIMIBE CON SIMVASTATINA): NO LOS UTILICE HASTA OCTUBRE DE 2009

Worst Pills, Best Pills 2004; 10(12): 89-92

Traducido y editado por Núria Homedes
La FDA aprobó Zetia (ezetimibe) en octubre de 2002 para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Fue aprobado para utilizarse solo o en combinación con estatinas. En julio de 2004 la FDA aprobó el Vytorin, que es una combinación de ezetimibe con simvastatina. Zetia se convirtió rápidamente en uno de los medicamentos más vendidos con 4.2 millones de prescripciones dispensadas en farmacias estadounidenses.
El mecanismo de acción de Zetia es diferente del de las otras estatinas: inhibe la absorción del colesterol en el intestino delgado, mientras que las estatinas bloquean la producción de colesterol en el hígado. Los medicamentos que tienen mecanismos de acción innovadores siempre son motivo de preocupación porque no sabemos si pueden causar reacciones adversas. El caso de este medicamento es especialmente preocupante porque los ensayos clínicos tuvieron una duración muy corta (solo tres meses cuando generalmente son de seis a doce meses o más).
Las estatinas que están comercializadas en EE.UU. y que pueden combinarse con Zetia son: Lipitor (atorvastatina), Lescol (fluvastatina), Mevacor (lovastatina), Pravachol (pravastatina), Crestor (rosuvastatina), y Zocor (simvastatina). El Baycol (cerivastatina) fue retirado del mercado en agosto de 2001 por producir rabdomiolisis, un problema que destruye los músculos y puede producir fallo renal y la muerte (ver Worst Pills, Best Pills de octubre 2001). El grupo de investigación en salud de Public Citizen ha solicitado que Crestor sea retirado del mercado.
Zetia y su combinación con estatinas están siendo promocionadas por la Schering-Plough y Merck. La propaganda de Zetia dice que es más segura que otros hipocolesterolemiantes, en particular las estatinas, pero no hay evidencia de que sea de verdad más segura. De hecho el sistema de reporte de reacciones adversas de la FDA (AERS) tiene evidencia de que Zetia puede ocasionar rabdomiolisis.
Mucha de la información que aparece en este artículo está basada en las revisiones que la FDA ha hecho de los ensayos clínicos y de los estudios de farmacología que presentaron los productores de ezetimibe para solicitar el permiso de comercialización. Estas revisiones son muy valiosas porque no están influenciadas por la industria, a diferencia de muchos de los artículos que aparecen en las revistas académicas. Las revisiones de los productos aprobados por la FDA se pueden obtener en www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm
Nos preocupan todos los medicamentos nuevos pero especialmente la combinación de Zetia con estatinas. La FDA aprobó la combinación en dosis fijas Vytorin (zetimibe y simvastatina). Esta combinación se aprobó a pesar de que la experta en farmacología de la FDA expreso preocupaciones serias por su seguridad y recomendó que no se aprobase. Según ella se había observado reacciones tóxicas en animales que habían recibido esta combinación de medicamentos, incluso en las dosis más bajas; no hubo ningún caso en el que no se observase toxicidad o NOAEL (por sus siglas en inglés). NOAEL es la concentración más alta de una sustancia que no ocasiona reacciones adversas detectables en la morfología, la capacidad funcional, el crecimiento, el desarrollo, y la esperanza de vida (en este caso en los animales de laboratorio).
Más concretamente la experta de la FDA escribió lo siguiente: “farmacología recomienda la aprobación de este medicamento [ezetimibe] para monoterapia y para la indicación propuesta, pero los estudios preclínicos no confirman la seguridad del ezetimibe en combinación con estatinas. No se pudo establecer un nivel NOAEL. El perfil de toxicidad para estar asociado con el de las estatinas... Sin embargo las muestras de toxicidad aparecen con un tratamiento más corto y con menor exposición que en la monoterapia con estatinas.”
También dijo que la toxicidad observada en animales de laboratorio con Zetia ocurría principalmente en corazón, en los vasos linfáticos, riñones y en la médula ósea; y otras revisiones farmacológicas anteriores también habían observado toxicidad en el pulmón y en el hígado. Al combinar Zetia con una estatina se observó toxicidad incluso en más órganos: hígado, estómago, sistema musculoesquelético, bazo, corazón, pulmones, testículos, y próstata.
Efectos adversos observados en los ensayos clínicos
Músculo. Una de las preocupaciones más importantes con las estatinas es la rabdomiolisis. Esto es lo que ocasionó la retirada del mercado de la cerivastatina en el 2001. El oficial médico de la FDA que revisó los ensayos clínicos para analizar la seguridad de Zetia dijo que los pacientes en tratamiento con Zetia tenían más probabilidades de presentar niveles elevados en sangre de la CPK (creatina cinasa), un signo de toxicidad muscular y un factor de riesgo para el desarrollo de rabdomiolisis.
En los ensayos clínicos un 2,1% de los pacientes en tratamiento con Zetia y el 1,3% de los pacientes en el grupo placebo presentaron niveles de CPK superiores al triple del límite superior del valor normal. El 0,2% de los pacientes en tratamiento con Zetia presentaron niveles de CPK incluso superiores (más de 10 veces el límite superior del valor normal), y el 0,1% de los pacientes en el grupo placebo. Es más cuando se añadió una estatina al tratamiento con Zetia, la incidencia de dolor muscular paso de ser de 2,6% a 4,5%.
Hígado: Se detectó una elevación de una enzima hepática que llego a representar el triple del límite superior del valor normal (un signo de hepatotoxicidad) en 0,0% de los pacientes en el grupo placebo y 0,8% en los pacientes tratados exclusivamente con Zetia (10 mg al día), 1.0% de los pacientes en tratamiento exclusivo con estatinas, y en 2,1% de los pacientes en tratamiento con los dos compuestos (Zetia, 10 mg diarios y estatina).
Reacciones adversas post-comercialización de la terapia combinada (literatura)
Dos casos reportados en la revista Annals of Internal Medicine del 20 de abril de 2004 sugieren que Zetia puede provocar dolor muscular y en los tendones cuando se añade al tratamiento con estatinas. El dolor muscular inesperado también puede ser un signo temprano de rabdomiolisis.
Reacciones adversas post-comercialización de la terapia combinada (informes de la FDA)
Revisamos la base de datos de reacciones adversas de la FDA desde finales de 2002, cuando se aprobó Zetia, hasta septiembre 2003 para ver que tipo de reacciones adversas se reportaban de forma espontánea. Como solo llega una de cada 10 reacciones adversas a la base de datos de la FDA las cifras que obtuvimos pueden multiplicarse por 10.
Músculo: Se informó de 20 casos de rabdomiolisis en pacientes que solo estaban tomando ezetimibe (sin estatinas ni fibratos), en uno de esos casos hubo fallo renal. También se detectó un caso de rabdomiolisis en un paciente que también estaba en tratamiento con estatinas. Aunque ningún paciente desarrolló rabdomiolisis durante los ensayos clínicos pre-comercialización, la duración de esos ensayos fue muy corta, solo 3 meses, y los pacientes se seleccionaron muy cuidadosamente y se monitorearon muy de cerca para poder detectar cualquier tipo de problema antes de que surgieran complicaciones. Además 83 pacientes en tratamiento solo con Zetia presentaron elevaciones de la CPK y también dos pacientes que tomaron Zetia y una estatina. Ahora que se ha aprobado Vytorin la incidencia aumentará.
Hígado: Las estatinas pueden ser hepatotoxicas y provocar elevaciones de los enzimas hepáticos. Zetia también puede hacerlo y se ha informado de 106 casos en pacientes que solo tomaban Zetia y no estaban en tratamiento con estatinas. Ha habido dos casos de fallo hepático, uno en un paciente en tratamiento solo con Zetia y otro en un paciente que combinaba Zetia con una estatina.
El folleto informativo sobre Zetia dice que si se combina Zetia con una estatina se debe monitorear la función hepática al principio del tratamiento y según las recomendaciones indicadas para la estatina que se utilice. No se sabe si se debe monitorear en los pacientes en tratamiento exclusivo con Zetia, pero parece ser que Zetia es hepatotoxica.
La FDA ha recibido informes de reacciones adversas en otros órganos en pacientes en tratamiento con Zetia, incluyendo: corazón, sistema gastrointestinasl y la piel. También s ha informado de 11 muertes (hasta el 30 de septiembre de 2003), ocho de ellas relacionadas con problemas cardiacos, una por toxicidad hepática, y una por pancreatitis.
Entre julio y septiembre de 2003, la FDA añadió nuevas advertencias a la lista de efectos asociados a Zetia en el folleto informativo para los profesionales. Estas advertencias reflejan los informes que ha recibido la FDA e incluyen: reacciones de hipersensibilidad, angioedema, inflamación de la vesícula biliar, piedras en la vesícula biliar, pancreatitis y naúsea. El agioedema es una reacción alérgica grave de la piel que se caracteriza por placas de hinchazón de la piel y del tejido subcutáneo, las membranas mucosas, y algunas veces el corazón, el hígado y el intestino.
Tratamientos alternativos para la hipercolesterolemia
Ni Zetia ni Vytorin son los tratamientos de elección para los casos de hipercolesterolemia: no presentan ventajas en la salud (reducción del riesgo de un segundo ataque cardiaco o cerebrovascular en pacientes con hipercolesterolemia, como han hecho otros medicamentos – la FDA permite que se anuncie que las estatinas –lovastatina, pravastatina y simvastatina- tienen estos efectos). A nosotros preocupa más Vytorin porque los estudios en toxicología animal y los ensayos clínicos indican que es más tóxico que cualquiera de los dos medicamentos que lo componen por separado.
La FDA aprobó recientemente los beneficios de Lipitor (atorvastatina) en pacientes con multiples riesgos cardiovasculares (mayores de 55 años, fumadores, hipertensos, niveles bajos de HDL, o historia familiar de coronariopatia), pero sin que haya evidencia clínica de enfermedad coronaria la atorvastaina puede reducir el riesgo de infarto.
Las tabletas de liberación lenta de niacina también han sido aprobadas por la FDA para reducir el colesterol y el riesgo de infarto no mortal en pacientes con historia de infarto e hipercolesterolemia. Esto solo se ha comprobado con la marca Niaspan.
La mejor forma de prevenir la enfermedad cardiovascular es la dieta sana, el descanso adecuado, el ejercicio y el no fumar.