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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Traducido y editado por Emilio C. Cermignani

La esquizofrenia es una enfermedad mental que se sitúa entre las diez primeras causas de incapacidad en el mundo, afecta aproximadamente al 1% de la población sin que se registren modificaciones significativas entre distintos países o grupos culturales, y su tratamiento farmacológico se basa en el uso de antipsicóticos [1].

Entro los antipsicóticos se distinguen dos grupos, los típicos y los atípicos, aunque si los analizamos con cierto detenimiento, ambos grupos resultan bastante heterogéneos. Los primeros, caracterizados por Delay y Denicker a comienzos de la década del 60, clásicamente han sido definidos por sus efectos beneficiosos y sus efectos adversos. Sin embargo, el síndrome neuroléptico (integrado por fenómenos neurovegetativos, endócrinos y extrapiramidales) no resulta similar para todos. El perfil farmacológico muestra que comparten el bloqueo de los receptores dopaminérgicos (especialmente D2), mientras que la afinidad y la actividad sobre los receptores alfa adrenérgicos, muscarínicos, histaminérgicos y serotoninérgicos –entre otros- no es igual.
Así, actualmente se define a los antipsicóticos atípicos como aquellos que carecen o tienen mínimos o escasos efectos en relación a la hiperprolactinemia y a los efectos extrapiramidales (probablemente por su menor afinidad por los receptores D2). Sin embargo, si bien el uso de estos criterios puede resultar muy claro cuando se comparan experimentalmente las constantes de afinidad puede comprobarse que –desde el punto de vista clínico- el límite entre ambos grupos no está totalmente definido y las propiedades se superponen parcialmente. Por ejemplo, mientras que la diskinesia tardía es menos probable que se produzca con los atípicos, el aumento de peso, la dislipidemia, la alteración de la tolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus se han asociado al uso de los antipsicóticos típicos (especialmente la clozapina, la olanzapina y en menor grado la quetiapina).
En dos recientes artículos publicados en el Australian Prescriber [2,3] se plantea un debate sobre las ventajas y desventajas de los antipsicóticos atípicos.
En el trabajo de V. Carr se señala que los ensayos clínicos que comparan ambos grupos muestran que la eficacia es igual o, a lo sumo, que los antipsicóticos atípicos poseen una modesta superioridad que debe considerarse atentamente ya que dichas comparaciones generalmente no se efectúan en las mejores condiciones:

• 
  el grupo control suele recibir un antipsicótico típico a dosis altas con lo cual se registran más síntomas extrapiramidales y se acentúan de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Cuando se emplean bajas dosis de antipsicóticos típicos asociados a un anticolinérgico de acción central las diferencias se tornan no significativas;
  
• 
  los criterios de selección son estrechos, lo cual puede ser causa de sesgos de selección;
  
• 
  los ensayos clínicos controlados tienen una duración muy breve (6-8 semanas) frente a la cronicidad de la esquizofrenia;
  
• 
  los estudios generalmente evalúan los resultados a través de indicadores inadecuados para valorar el desempeño social y ocupacional o la calidad de vida, y esto es necesario mejorarlo para facilitar los análisis de costo efectividad.
  

Con respecto a los metaanálisis publicados, este autor señala que en uno no se observan diferencias en eficacia o tolerabilidad, en otro se registran modestas ventajas de los atípicos en la prevención de las recaídas y en un tercero los atípicos muestran diferencias entre ellos observándose una moderada ventaja de la clozapina y pequeña para la amisulpirida, risperidona y olanzapina con respecto a los antipsicóticos típicos [4]. También resulta controvertida la eficacia de la clozapina en los casos de esquizofrenia refractaria (la mayor ventaja de la clozapina se registra cuando los estudios son cortos, financiados por la industria farmacéutica y con alto puntaje basal de los síntomas).

Por último, el Prof. Carr se pregunta, dejando de lado a la clozapina como un caso particular para situaciones particulares, si la olanzapina confiere beneficios adicionales acorde a su elevado costo (3.000 a 9.000 US$/año) y cita un estudio efectuado en Australia que muestra que las ventajas relativamente modestas de la risperidona y la olanzapina se asocian con una desfavorable relación costo-efectividad .
Por otra parte, el artículo del Profesor Kerks (quien refiere haber recibido fondos o haber sido consultor de todas las compañías farmacéuticas que comercializan antipsicóticos atípicos) no difiere significativamente, especialmente en las afirmaciones con respaldo bibliográfico, a lo expresado por el Prof. Carr. El Prof. Kerks no analiza los aspectos relacionados con la costo-efectividad, se limita a afirmar que “los beneficios de disminuir los efectos adversos extrapiramidales justifica el costo de prescribir antipsicóticos atípicos en vez de los típicos”.
Referencias:

1. 
   Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004;363:2063-72.
   
2. 
   Kerks NA. Are atypicals antipdychotics advantageous? –the case for. Aust Prescr 2004;27:146-149.
   
3. 
   Carr V. Are atypical antipsychotics advantageous –the case against. Aust Prescr 2004;27:149-151.
   
4. 
   N. E.: Si las diferencias son modestas en los ensayos clínicos controlados y en los metaanálisis, cabe inferir que en la práctica médica habitual (contexto en el cual no es raro que el paciente reciba dosis elevadas –valoradas en equivalentes de clorpromazina- de uno o más antipsicóticos, asociados a uno o dos ansiolíticos y/o antidepresivos más los medicamentos que el paciente requiera para controlar las reacciones adversas o las enfermedades no psiquiátricas que presente), dichas diferencias –si existen- resultan imposibles de valorar.