Ghid tratament in spondilita anchilozanta
Yüklə 141,93 Kb.
|
|
GHID TRATAMENT IN ARTROPATIA PSORIAZICA 1. DATE GENERALE 2. EVALUARE CLINICA SI FACTORI CE INFLUENTEAZA DECIZIA TERAPEUTICA 3. SCOPUL TRATAMENTULUI 4. RECOMANDARILE GRAPPA. ALGORITM TERAPEUTIC 5. METODE DE TRATAMENT 5.1 Terapia non-farmacologica 5.2 Terapia farmacologica A. Antiiflamatoare nonsteroidiene B. Corticoterapia C. DMARDs I. Metotrexat II. Leflunomide III. Sulfasalazina IV. Ciclosporina V. Hidroxiclorochina.Saruri de aur VI. Psoraleni VII.Derivati de acid retinoic VIII.Terapia biologica Criterii de includere Scheme terapeutice Evaluarea raspunsului la tratament Criterii de excludere Precautii.Reactii adverse 5.3. Tratamentul chirugical 6. MONITORIZAREA ACTIVITATII BOLII 1.DATE GENERALE Artropatia psoriazica (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalenta cuprinsa intre 0,1 si 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectati de psoriazis, avand o distributie egala intre sexe. Artropatia psoriazica este recunoscuta a avea potential eroziv si distructiv la aproximativ 40 – 60% din pacienti [1], cu o evolutie progresiva inca din primul an de la diagnostic. Asemanator cu artrita reumatoida, artropatia psoriazica poate produce leziuni articulare cronice, deficit functional si un exces de mortalitate, cu costuri medicale si sociale semnificative [2]. 2.EVALUARE PROGNOSTICA. FACTORI CE INFLUENTEAZA DECIZIA TERAPEUTICA Pentru confirmarea diagnosticului de psoriazis se recomanda folosirea criteriile CASPAR , avand o specificitate de 98,7% si sensibilitate de 91,4%. Artropatia psoriazica este definita daca sunt cumulate ≥3 puncte prin sumarea urmatoarelor:
5. obiectivarea radiologica a formarii juxtaarticulare de os nou cu exceptia ostofitelor Criteriul 1 este notat cu 2 puncte, restul cu 1 punct. Factorii de risc pentru prognosticul rezervat al bolii (boala cu potential distructiv eroziv articular) sunt [3]: - numarul mare de articulatii tumefiate - VSH cu valori crescute - esecul la terapii de fond anterioare - prezenta leziunilor distructive articulare (clinic si radiologic) - pierderea functionalitatii (evaluate prin scorul HAQ) - scaderea calitatii vietii
Este reprezentat de inducerea remisiunii bolii sau cel putin inducerea unei actvitatii minime a bolii si ameliorarea calitatii vietii. Remisiunea bolii apare la un numar mic de pacienti (18%) in absenta terapiei continue, aceasta avand o durata medie de 2,6 ani urmata de obicei de perioade de recadere [4] Morbiditatea si mortalitatea – Pacientii cu artropatie psoriazica au risc crescut pentru aparitia de afectiuni cardiovasculare (HTA, angor, infarct de miocard)[5] cu cresterea mortalitatii[6-8]. Managmentul optim al pacientilor cu artropatie psoriazica consta în combinatia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor doua terapii impunând deseori tratament ortopedic. Cele doua tipuri de terapii trebuie sa fie complementare. Tratamentul trebuie ghidat în functie de [9,10]: a. Manifestari clinice actuale ale bolii (axiale, periferice ) b. Simptomatologia pacientului si factori de prognostic - activitatea bolii/inflamatie - durere - nivel de functionalitate/dizabilitate - prezenta si gradul de extensie al leziunilor cutanate c. factori individuali (sex, vârsta, comorbiditati, medicatie concomitenta) d. dorintele si expectativele pacientului Schemele terapeutice trebuie sa aiba in vedere atat afectarea articulara cat si cea cutanata, ori de cate ori este posibil fiind recomandat consultul dermatologic, fiind cunoscut faptul ca anumite terapii utilizate in tratamentul artritei pot agrava leziunile cutanate[11]. În epoca medicinei bazate pe dovezi recomandarile de tratament tin cont de nivelele de evidenta rezultate din studii clinice si /sau pe opinia expertilor: Nivel evidenta Ia - meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib- studii clinice control randomizate, IIa - studii clinice controlate, IIb terapie cvasiexperimentală III studii descpriptive (comparative, de corelaţie,caz control) IV raportări , opinia/experienţa clinică ale experţilor Pe baza acestora se stabilesc gradele de recomandare terapeutica dupa cum urmeaza: A = categoria I de evidenta B = categoria II de evidenta sau extrapolare din I C = categoria III de evidenta sau extrapolare din Isau II D = categoria IV de evidenta sau extrapolare din II sau III
PASI- psoriasis activity score index, DLQI- dermatology life quality index Recomandari de tratament
5. METODE DE TRATAMENT 5.1. Terapia non-farmacologica cuprinde masuri educative si terapia fizicala
5.2. Terapia farmacologica A.Antiinflamatoarele non-steroidiene (grad de recomandare A in afectarea periferica usoara, axiala usoara si entesita usoara, D in dactilita) Indicatie AINS reprezinta prima alegere in formele usoare de boala si in special in afectarea de tip spondilita secundara[9,10]. Exista cateva semnale legate de posibila agravare a leziunilor cutanate de psoriazis concomitenta administrarii acestora, fapt care insa nu a fost dovedit prin studii randomizate, placebo controlate[11,12]. Tipul de AINS ales Nu exista niciun studiu care sa ateste o eficacitate superioara a unui AINS asupra celorlalte. Se pot utiliza AINS clasice, COX-2 selective sau specifice[13]. În alegerea între AINS se va tine cont de factori individuali ai pacientului (afectiuni gastrointestinale, astm, afectiuni hepatice, insuficienta renala, boli cardiovasculare) Probleme legate de toxicitatea AINS 1) în perioda de sarcina, lactatie va fi utilizat doar ibuprofenul pâna în saptamâna 30 de sarcina (datorita riscului de închidere precoce al canalului arterial) si paracetamolul 2) toxicitatea gastrointestinala a AINS Sunt considerati factori de risc pentru efectele secundare digestive ale AINS a) vârsta peste 65 ani b) antecedente de ulcer, hemoragie digestiva superioara c) asocieri medicamentoase-anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante d) utilizarea prelungita la doze mari e) consumul de alcool, fumatul f) prezenta helicobacter Pylori g) comorbiditati cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestiva actuala/recenta si vor fi folosite cu precautie, obligatoriu cu protectie gastrica daca exista antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicati în caz de ulcer sau hemoragie digestiva active. Pentru diminuarea riscului aparitiei toxicitatii gastrointestinale se recomanda a) utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate cat mai scurte; nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS b) utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc c) asocierea inhibitorilor de pompa protonica (scad riscul de ulceratii gastrice si duodenale) sau a misoprostolului (acelasi efect, dar mai prost tolerat). Desi blocantii H2 scad riscul ulceratiilor duodenale, iar doza dubla scade riscul ulceratiilor gastrice (mult mai frecvente) , niciunul nu este aprobat pentru reducerea toxicitatii gastrointestinale a AINS. 3) Pacienti cu boli cardiovasculare Actual se considera ca riscul tromboembolic este un efect de clasa al coxibilor, corelat cu doza si perioada de utilizare, neexistând dovezi concrete ca utilizarea concreta a aspirinei în doza antiagreganta scade acest risc. Studii recente (MEDAL-diclofenac versus etoricoxib) aduc dovezi ca nici AINS clasice nu sunt lipsite acest risc. În plus se pare ca utilizarea AINS înaintea aspirinei (ibuprofen) scade efectul antiagregant al acesteia. Pâna la elucidarea acestor aspecte se recomanda respectarea indicatiilor EMEA/FDA-folosirea dozelor mici pe perioade cât mai scurte 4) La pacientii cu hipoperfuzie renala (depletie volemica, terapie diuretica concomitenta, insuficienta cardiaca, boli renale preexistente, ciroza hepatica cu ascita) se recomanda precautie în adminstarea AINS atât clasice cât si COX2 selective pentru evitarea insuficientei renale functionale
Pacientii cu forme moderate sau severe de boala necesita de la inceput medicatie remisiva. Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu in toate formele active ale bolii si trebuie inceput cat mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal in primele 6 saptamani de la diagnostic). I) Metotrexatul (grad de recomandare B in artrita, D in entesita moderata/severa, A in psoriazisul cutanat) In pofida faptului ca exista foarte putine studii clinice randomizate care sa ateste eficacitatea acestei terapii, metotrexatul ramane alegerea de prima intentie in tratarea artropatiei psoriazice, fiind util in egala masura in controlul afectarii cutanate[14-17]. Se pot folosi doze de 7,5-25mg/sapt oral sau injectabil[18]. Pacientii care nu raspund la dozele de 25 mg/saptamana administrate timp de 6 pana la 8 saptamani este putin probabil sa raspunda ulterior la aceasta schema terapeutica Reactii adverse cele mai frecvente sunt: intoleranta digestiva, cresterea enzimelor hepatice[19], anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reactii cutaneomucoase (rash cutanat, aftoza bucala , alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fibroza pulmonara) si renale (la doze mari poate determina insuficienta renala acuta prin precipitarea în tubi). Acestea impun monitorizare lunara TGO, TGP, hemograma si creatinina în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonara la initierea terapiei apoi la un an/în functie de simptomatologia pacientilor. Administrarea concomitenta a acidului folic 1mg/zi in zilele fara metotrexat scade toxicitatea acestuia. In ceea ce priveste biopsia hepatica anterioara administrarii metotrexatului, nu exista un consens general; Academia Americana de Dermatologie (AAD) si Fundatia Nationala de Psoriazis Nu recomanda in mod curent biopsia hepatica[20,21], in timp de Colegiul American de Reumatologie (ACR) o recomanda la pacientii cu istoric de consum de alcool, crestere persistenta a transaminazelor, infectie cronica cu virusul hepatitic B sau C[22]. II) Leflunomida(grad de recomandare A in artrita moderata/severa, psoriazisul cutanat si D in entesita moderata) Poate fi utilizata inclusiv ca prima alegere , fiind o alternativa la metotrexat sau cand metotrexatul este contraindicat. Exista cateva studii clinice randomizate care atesta eficacitatea acestei terapii in controlul atat al afectarii articulare cat si cutanate[23,24]. Se folosesc doze de 20 mg/zi Reactii adverse cele mai frecvente sunt: intoleranta digestiva ( diaree), cresterea enzimelor hepatice. Acestea impun monitorizare lunara TGO, TGP, în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni.
Utilitatea ei in artropatia psoriazica a fost dovedita, ameliorand de asemenea si leziunile cutanate de psoriazis[25-30]. Nu influenteaza evolutia formelor axiale, Doza eficienta de sulfasalazina este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind initiat cu 500mg/zi si crescut progresiv pâna la doza eficienta. Sulfasalazina este bine tolerata. Reactiile adverse care pot aparea sunt: intoleranta digestiva (greata,varsaturi, dureri abdominale), citoliza hepatica, anomalii hematologice (leucopenie, trombopenie, agranulocitoza, anemie aplastica, hemoliza-subiectii cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroasa a tratamentului prin hemograma si transaminaze la interval de 2-4 saptamâni in primele 3 luni, ulterior la 3 luni. IV) Ciclosporina (grad de recomandare B in artrita moderata/severa, D in entesita moderata, A in sporiazisul cutanat si C in cel unghial ) Datele de eficienta terapeutica sunt obtinute din 2 studii clinice randomizate, dublu orb, controlate[31,32]. Doza eficienta este de 3-5 mg/kc/zi Reactiile adverse cele mai frecvente sunt: toxicitate renala, HTA, manifestari neurologice diverse. Se recomanda anterior instituirii terapiei evaluarea riguroasa a functiei renale precum si monitorizare lunara a creatininei în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni V) Alte DMARDs Hidroxicloroquina - exista studii izolate referitor la utilizarea ei in doze de 400 mg/zi la pacientii artropatie psoriazica. Se poate utiliza de asemenea cloroquina la o doza de 3,5 mg/kg/zi [33]. Exista insa cateva raportari legate de exacerbarea leziunilor cutanate de psoriazis secundare administrarii acesteia. Sarurile de aur – in special forma injectabila pot fi o alternativa terapeutica in doza de 50 mg/saptamana [34] sub control hematologic (supresie medulara) si renal (sindrom nefrotic secundar nefropatiei membranoase) Azatioprina – beneficiaza de un singur studiu clinic controlat care dovedeste eficienta atat articulara cat si cutanata la doze de 150 mg/zi[35,36]. Necesita monitorizare hematologica, hepatica si renala VI) Psoralen si lumina ultravioleta (PUVA) Sugestii legate de eficienta PUVA in tratamentul artropatiei psoriazice survin in urma unor studii necontrolate care au constatat ameliorarea artritei in special la pacientii care au avut ameliorarea leziunilor cutanate. Utilizarea acesteia este recomandata pacientilor cu psoriazis sever [37]. Se poate utiliza in combinatie cu DMARD-uri (date neconcludente). Fototerapia si terapiile topice vor fi recomandate in colaborare cu servicii de dermatologie. VII) Derivatii de acid retinoic Dozele utilizate sunt de 25-100 mg/zi. Instalarea raspunsului terapeutic este lenta (4 luni)[38]. Pot produce sindrom sicca sever si hiperlipemie. Studiile clinice au fost efectuate cu etetrinat, dar acesta a fost retras de pe piata datorita toxicitatii sale. Eficienta terapiei cu acitretin (alt derivat) este nesigura in artropatia psoriazica.
Studii de imunohistochimie au demonstrat ca citokina majora care întretine procesul inflamator cronic este TNFα, la fel ca în poliartrita reumatoida, ceea ce a dus la încercarea utilizarii terapiei anti TNF si la pacientii cu artropatie psoriazica. În baza studiilor clinice, care au evidentiat o ameliorare rapida, semnificativa si de durata a simptomatologiei si statusului functional, trei tipuri de inhibitori de TNFα sunt actual aprobati pentru utilizare la pacientii cu artropatie psoriazica: Infliximab si Etanercept - 2003, Adalimumab - 2006. Ei si-au dovedit eficienta atat asupra manifestarilor articulare cat si cutanate ale bolii[39-54).
a. VSH > 28 mm la o ora; b. proteina C reactiva > 20 mg/l (determinata cantitativ, nu se admit evaluari calitative sau semicantitative); c. evaluarea globala a pacientului privind evolutia bolii (pe o scala de 0 – 10, care noteaza cu 0 = boala inactiva si 10 = boala foarte activa), cu un scor intre 6 si 10; d. evaluarea globala a medicului privind evolutia bolii (pe o scala de 0 – 10, care noteaza cu 0 = boala inactiva si 10 = boala foarte activa), cu un scor intre 6 si 10.
Tinand cont de riscul reactivarii infectiilor cu virusuri hepatitice se impune la initierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs si Ac VHC. Scheme terapeutice cu blocanti de TNF α La bolnavii la care sunt indeplinite criteriile privind initierea terapiei cu blocanti TNF medicul curant va alege, functie de particularitatile cazului si caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care il considera adecvat, urmand apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel : 1. Infliximabum: se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta si daca acesta este disponibil pe piata farmaceutica), in doze de 5 mg/kgc, in PEV, administrat in ziua 0 si apoi la 2 si 6 saptamani, ulterior la fiecare 8 saptamani. In caz de raspuns insuficient se poate creste treptat doza de infliximabum pana la 10mg/ kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrari pana la 4-6 saptamani. 2. Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe saptamana sau 50 mg o data pe saptamana, subcutanat; se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cand acesta nu este contraindicat, din motive de toleranta si daca acesta este disponibil pe piata farmaceutica). 3. Adalimumabum: 40 mg o data la 2 saptamani, subcutanat. Se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cand acesta nu este contraindicat din motive de toleranta si daca acesta este disponibil pe piata farmaceutica). In cazul in care preparatul blocant TNF nu se foloseste asociat cu Methotrexatum, medicul curant poate indica, functie de particularitatile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv clasic. Evaluarea raspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF α Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. Evaluarea raspunsului la tratament se face la fiecare 24 saptamani de tratament efectiv. Raspunsul la tratament este apreciat prin urmarirea modificarilor numarului de articulatii tumefiate si / sau dureroase, a reactantilor de faza acuta a inflamatiei, a evaluarii globale a pacientului si a medicului. Pacientul este considerat ameliorat si poate continua tratamentul cu conditia existentei unui raspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel putin 2 parametri din cei 4 urmariti (intre care cel putin un scor articular), in lipsa inrautatirii oricarui parametru urmarit.
1.1. scaderea cu cel putin 30% a scorurilor articulare (nr. articulatii dureroase, nr. articulatii tumefiate); 1.2. scaderea cu cel putin o unitate a evaluarilor globale (VAS) (pacient si medic); 2. Inrautatirea se defineste prin: 2.1. cresterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulatii dureroase, nr. articulatii tumefiate); 2.2. cresterea cu o unitate sau mai mult a evaluarilor globale (VAS) (pacient si medic) . Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie si poate incadra cazul ca non responder sau partial responder la tratamentul administrat. Se considera cazul ca non responder / responder partial daca dupa 24 saptamani de tratament nu indeplineste criteriile de ameliorare mentionate anterior sau prezinta un criteriu de inrautatire. In aceste conditii, in cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrari la 4-6 saptamani sau se creste doza cu reevaluare ulterioara. La pacientii non responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat). In cazul in care medicul curant constata lipsa de raspuns la tratamentul administrat sau aparitia unei reactii adverse care sa impuna oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice inainte de implinirea celor 24 de saptamani prevazute pentru evaluarea uzuala de eficacitate.
1. pacienti cu infectii severe precum: stare septica, abcese, tuberculoza activa, infectii oportuniste; 2. pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV); 3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului folosit; 4. readministrarea dupa un interval liber de peste 16 saptamani (in cazul DCI infliximabum); 5. administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii; 6. sarcina/alaptarea; 7. copii cu varsta intre 0-17 ani (in cazul DCI infliximabum si DCI adalimumabum); 8. afectiuni maligne; 9. pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului; 10. orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF α 11. Terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli. Precautii pentru tratamentul cu blocanti de TNF α a pacientilor : Blocantii TNF se evita la pacientii cu infectie cronica VHB datorita posibilitatii reactivarii infectiei virale si se folosesc cu prudenta la cei cu infectie cronica VHC, cu avizul si recomandarea terapeutica a medicului hepatolog/boli infectioase si cu monitorizare atenta. Algoritm de tratament artropatie psoriazica
.
Reactii adverse ale terapie anti TNFa • reactii adverse acute legate de perfuzie (febra, frison, urticarie, prurit, hipotensiune, dispnee) sau reactii adverse la locul injectarii • cresterea frecventei infectiilor, în special reactivarea unei tuberculoze latente • aparitia anticorpilor antimolecula chimerica cu cresterea reactiilor adverse legate de perfuzie si pierderea în timp a eficacitatii • fenomene autoimune, inclusiv lupus-like • fenomene cardiovasculare (agravarea insuficientei cardiace, aritmii, tromboflebite) • fenomene digestive (greata, diaree, dureri abdominale) • fenomene neurologice (sindrome demielinizante) • fenomene hematologice (anemie, trmbocitopenie, leucopenie, afectiuni limfoproliferative) Una dintre problemele majore legate de utilizarea terapiei biologice este legata de reactivarea tuberculozei latente, în conditiile în care România este una dintre tarile cu o prevalenta ridicata a tuberculozei. Acestea impune la initierea tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea TBC active sau latente: - istoric corect (antecedente de Tbc, factori de risc) , - examen fizic, examen radiologic (mai recent de 3 luni) - IDR la PPD si/ sau teste de tip IGRA- Quantiferon TBGold efectuate în colaborare cu servicii de pneumoftiziologie. .
corect trebuie monitorizat periodic prin radiografii pulmonare si culturi din sputa la fiecare 3 luni b) Pacienti cu modificari radiologice sechelare care nu au primit tratament tuberculostatic corect sau aceasta nu poate fi dovedit trebuie evaluati riguros pentru excluderea bolii active. Ulterior se recomanda chimioprofilaxie cu Izoniazida timp de 6 luni sau Izoniazida+Rifampicina timp de 3 luni înaintea initierii terapiei biologice. 3. La pacienti fara modificari radiologice riscul de Tbc latent poate fi evaluat prin IDR la PPD Clasificarea reactiilor cutanate la tuberculina
• persoanele infectate cu HIV • un contact recent cu o persoana bolnava de TBC • persoane cu modificari radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei TBC anterioare • pacienti transplantati • persoane care sunt imunosupresate din alte cauze (ex.: cei care primesc echivalentul a >15mg/zi de prednison timp de o luna sau mai mult, cei care primesc tratament cu antagonisti de TNF-alfa)
• imigranti recent (< 5 ani) din tari cu prevalenta mare a TBC • utilizatorii de droguri injectabile • rezidenti si angajati ai institutiilor cu risc înalt • personalul de laborator mycobacteriologic • persoane cu conditii clinice care-i plaseaza la risc înalt • copiii <5 ani • copiii si adolescentii expusi adultilor din categoriile cu risc înalt
Pentru pacientii cu IDR la PPD >5mm si/sau testati pozitiv la Quantiferon se indica consult pneumologic in vederea chimioprofilaxiei cu hidrazida sau rifampicina. Terapia biologica se poate initia dupa minim o luna de tratament profilactic. Tinand cont de riscul reactivarii infectiilor cu virusuri hepatitice la initierea terapiei biologice se recomanda screening pentru AgHBs si Ac antiVHC 5.3. Tratamentul chirurgical Esecul terapiei farmacologice si nonfarmacologice la pacientii cu boala agresiva impune corectarea chirurgicala a complicatiilor. Probabilitatea interventiei chirurgicale creste o data cu durata bolii[68]. Cele mai frecvente manevre sunt[69,70]:
6. Evaluarea raspunsului la tratament Sunt utilizate mai multe instrumente[3,66,67]:
Recomandarile OMERACT vizeaza evaluarea activitatii bolii pe urmatoarele domenii:
Bibliografie
Yüklə 141,93 Kb. Dostları ilə paylaş:
|
5 articulatii dureroase si tumefiate
nfliximabum 5 mg/kg PEV la 0, 2, 6 sapt.