Ghidul esc pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice

IIb	C
-
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical ar putea fi considerat pentru pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale de reparare a aortei, la pacienţii cu anatomie complexă de artere renale sau după eşecul unei intervenţii endovasculare.	IIb	C	-

^a Clasa de recomandare.

^b Nivelul de evidenţă.

^c Referinţe.

BRA II= blocanţi de receptori II ai angiotensinei; ICC= insuficienţa cardiacă congestivă; IECA= inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei; HTA= hipertensiune arterială; SAR= stenoza de arteră renală; VS= ventricul stâng

4.5 Boala arterelor membrelor inferioare

4.5.1 Prezentarea clinică

BAMI este o afecţiune cu manifestări clinice diferite, care sunt grupate conform clasificărilor Fontaine şi Rutherford (Tabel 5). Este important de reţinut, că simptomele acestei boli şi gravitatea lor pot varia de la un pacient la altul, chiar şi la acelaşi grad de extensie şi de severitate a bolii.

4.5.1.1 Simptomele

Multi pacienţi sunt asimptomatici. În această situaţie, BAMI este diagnosticată în urma examenului clinic (absenţa pulsului) sau prin determinarea IGB. Este important de reţinut, că şi pacienţii asimptomatici au risc înalt pentru evenimente cardiovasculare.²

Prezentarea cea mai tipică pentru BAMI este claudicaţia intermitentă, caracterizată prin durerea în gambe, care se accentuează la mers; durerea dispare rapid, tipic în repaus (Fontaine stadiul II; Rutherford grad I). În cazul unei obstrucţii arteriale mult mai proximale (ex. segmentul aortoiliac), pacienţii pot acuza duerere extinsă la nivelul coapselor şi feselor. Claudicaţia izolată resimţită numai la nivelul feselor este rară şi este datorată afectării severe bilaterale de artere hipogastrice. Durerea trebuie diferenţiată de cea cauzată de patologia venoasă (care apare de obicei în repaus, se accentuează seara şi deseori dispare după un grad de activitate musculară), artrita şoldului sau genunchiului (durere la mers, dar care nu dispare în repaus) şi neuropatia periferică (caracterizată mai mult prin instabilitatea la mers, iar durerea nu este ameliorată în repaus). Claudicaţia intermitentă tipică poate fi cauzată, de asemenea, şi de patologia coloanei lombare. Chestionarul claudicaţiei din Edinburgh²²⁴ este o metodă standardizată pentru screeningul şi diagnosticul claudicaţiei intermitente, cu o sensibilitate de 80 – 90% şi specificitate de > 95% (disponibil pe internet, la adresa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560464/?page=1). Mult mai recent, câteva studii au subliniat faptul că o proporţie importantă de pacienţi simptomatici cu BAMI se prezintă cu simptome atipice.²²⁵

În cazurile mai severe, durerea este prezentă şi în repaus, în decubit (stadiul Fontaine III; Rutherford grad II). Durerea de repaus este localizată mai frecvent la nivelul piciorului şi trebuie diferenţiată de crampa musculară sau de durerea articulară. Pacienţii se plâng deseori de senzaţia permanentă de picioare reci. Ulceraţiile şi gangrena (stadiul Fontaine IV; Rutherford III) indică ischemia severă şi începe în principal, la nivelul degetelor şi partea distală a piciorului. Ulcerele arteriale sunt extrem de dureroase, în majoritatea cazurilor; ele sunt frecvent secundare unor traumatisme locale, chiar şi minore şi trebuie diferenţiate de ulcerele de cauză venoasă. Când durerea este absentă, trebuie considerată asocierea unei neuropatii periferice. Ulcerele arteriale se complică deseori cu infecţii şi inflamaţie locală.

Ischemia critică de membru inferior (ICM) este cea mai severă manifestare clinică a BAMI, definită ca prezenţa durerii ischemice de repaus şi a leziunilor ischemice sau gangrenei, atribuite în mod obiectiv, bolii ocluzive arteriale.

4.5.1.2 Examenul clinic

Examenul clinic poate aduce informaţii suficiente, atât pentru screening, cât şi pentru diagnostic. Pacienţii trebuie sa fie relaxaţi şi comfortabili la temperatura camerei. Inspecţia poate evidenţia paloarea tegumentelor în formele mai severe, care uneori este prezentă numai la ridicarea piciorului. Palparea pulsului aduce informaţii utile pentru screening şi trebuie efectuată sistematic. Absenţa pulsului este mai ales un semn specific, şi mai puţin sensibil. Auscultaţia suflurilor la nivelul arterei femurale în segmentul inghinal şi mai distal, este de asemenea sugestivă, dar puţin sensibilă. Valoarea elementelor clinice evidente la pacienţii cu BAMI poate fi ameliorată semnificativ prin măsurarea IGB. Sindromul degetului albastru este caracterizat printr-o coloraţie cianotică, brusc apărută la nivelul unuia sau mai multor degete; apare de obicei prin embolizarea în periferie a unor fragmente ateromatoase din arterele proximale.