Grupul de lucru al asistentilor medicali si tehnicienilor din somnologie



Yüklə 55.69 Kb.
tarix08.01.2019
ölçüsü55.69 Kb.

Nr.inreg. S 376/ 8.05.2013



GRUPUL DE LUCRU AL ASISTENTILOR MEDICALI SI TEHNICIENILOR DIN SOMNOLOGIE

Grup de lucru format sub egida Societatii Romane de Pneumologie, in cadrul Sectiunii Asistentilor Medicali din Pneumologie


Membrii fondatori :
Prof.dr.Florin Dumitru Mihaltan

As.med.lic. Nicoleta Constantin

As.univ.dr.Oana-Claudia Deleanu
Infiintarea Grupului de lucru are drept scop :

  • promovarea activitatilor asistentilor medicali si tehnicienilor din cadrul laboratoarelor de somn, a asistentilor medicali ce lucreaza in specialitatea pneumologie precum si a colaborarii interdisciplinare a cadrelor medicale din toate specialitatile implicate in managementul acestei afectiuni: pediatrie, chirurgie, neurologie, cardiologie, diabet-nutritie, ORL, etc..

  • doreste sa evidentieze rolul important al asistentilor medicali in cadrul echipei medicale, a faptului ca este bine definit in sistemul sanitar.

  • sa editeze brosuri de specialitate

  • sa promoveze activitatea prin organizarea de cursuri, manifestari stiintifice, articole medicale


Coordonator al Grupului de lucru al asistentilor medicali si tehnicienilor din somnologie

As.med.lic. Nicoleta Constantin

«Somnologia, o parte a pneumologiei inca neexplorata….o disciplina medicala unica ce analizeaza starea de sanatate sau boala in timpul somnului, cunoasterea acestor simptome fiind de multe ori esentiala pentru intelegerea multor afectiuni.

In laboratoarele de somn, asistentul medical sau tehnicianul, se ocupa de monitorizarea somnului, se asigura ca totul decurge normal. Comunica, colaboreaza, monteaza o serie de dispozitive pentru inregistrarile din timpul somnului, explica necesitatea folosirii unui anumit tip de aparat care are scopul de a trata problemele de respiratie. Alege mastile- interfetele, care trebuiesc sa fie cat mai confortabile pentru pacient, ii explica necesitatea monitorizarii si urmarii tratamentului, completeaza chestionare standardizate.

Analiza si interpretarea modificarilor somnului este un proces complex. Modul de inregistrare influenteaza rapiditatea rezultatului final. Experienta asistentului medical care ajuta la o mai buna inregistrare face ca interpretarea sa fie facuta de medic cat mai corect.

Relatia asistent medical – pacient bazata pe o buna comunicare poate rezolva o multitudine de probleme importante pentru el. Comunicarea este un instrument modern de management pentru o institutie medicala, indispensabil atunci cand pretuiesti sanatatea bolnavilor si consideri ca munca lor nu se incheie in momentul in care pacientului i s-a efectuat tratamentul. Chiar si dupa monitorizarea pacientului, comunicarea asistent medical-pacient este necesara si evidentiata. El va simti ca cineva se intereseaza in mod direct de starea sa, nu numai din punct de vedere profesional, simtindu-se, astfel, in siguranta.

Tulburarile de somn nu apar doar la adulti, ele apar si la 25-30% dintre copii. Apneea in somn este considerata de tip infantil pentru copii de pana la 12 ani, peste aceasta varsta mecanismele si terapia fiind asemanatoare apneei adultului. Din acest motiv, dorim sa avem o colaborare cu colegii nostri din acest domeniu. Somnologia pediatrica, in alte tari o supraspecializare, abordeaza probleme intr-o perioada de varsta de maxima dezvoltare, cu toate implicatiile care pot apare.

Ingrijirea bolnavilor a fost intotdeauna considerata nu doar o stiinta, ci si o arta!

Actul medical nu este altceva decat o intalnire dintre o incredere si o constiinta" (Gh.Scripcaru)
“Sanatatea este darul cel mai frumos si mai bogat pe care natura stie sa-l faca” (Michel de Montagne)

As.med.lic.Nicoleta Constantin- Inst.M.Nasta-Bucuresti, membra ESST –European Society of Sleep Tehnologists



Marius Sirbu-Laborator somnologie Inst. M. Nasta
“GENEZA SOMNOLOGIEI IN ROMANIA……………

Ma numesc Marius Sirbu sunt asistent medical in cadrul INST. de PNEUMOFTIZIOLOGIE ,,MARIUS NASTA”. Titlul expunerii mele poate parea pompos, dar am avut sansa sa fiu martor si sa particip la ,,nasterea” primului laborator de somnologie din Romania. Era 1997. Nu mai stiu luna, numele primului pacient, IAH-ul, dar stiu numele pionierului: Prof.Dr Florin D.Mihaltan. Un inceput timid, cu incertitudini, cu lipsuri si plin de probleme. Prin filiera bunavointei si daruirii au aparut primele dispozitive de diagnosticare a SASO ,,Apnoe Check” cu doar trei senzori: flux, centura toracica si pulsoximetru. Urmatorul pas a fost asigurarea tehnicii pentru terapia si initierea CPAP-ului.Ventilatoare tot donate, CPAP-uri ,,oarbe’’ fara posibilitatea initierii sau descarcarii datelor si parametrilor - doar posibilitatea ajustarii presiunii in functie de scaderea SaO2 si aparitia evenimentelor. Rolul meu? Sa informez pacientul in ce consta PG, sa se simta in siguranta cu senzorii care ii erau aplicati si sa verific toata noaptea pozitionarea senzorilor si raportul pe care il genera poligraful. In cazul in care era necesar, trebuia sa reusesc obtinerea compliantei pentru instituirea terapiei cu CPAP. Alegerea mastii corecte, ajustarea hamurilor pentru evitarea pierderilor de presiune necontrolate, supravegherea intervationala pentru a obtine o titrare corecta, valida si pentru pregatirea pacientului in vederea terapiei cu CPAP pe termen lung.

Prof Mihaltan, cu ajutorul cursurilor de perfectionare, a reusit rezolvarea deficientelor educationale in lumea medicala din Romania si prin mass media o informare suficienta a populatiei, dovada fiind un val de pacienti, ajungandu-se la programari. Multumesc D-lui Prof MIHALTAN pentru ,,recrutare’’, pentru indrumare, pentru initiere si pentru rasplata. Cu trecerea anilor s-au alaturat medici si asistenti impreuna reusind sa perfectionam laboratorul, acreditandu-l si facand sa functioneze la un inalt standard profesional. De la un PG rudimentar la 4 PG, senzori multiplii, un PSG Viasys, un PSG Alice V. CPAP-urile oarbe au devenit APAP, BIPAP, AVAST. De la o titrare cu un pulsoximetru martor la titrare manuala pe PSG. Multumim pentru sustinere, pentru formarea profesionala si pentru aprecierea care ne-o arata: Dr OANA DELEANU si Dr IOANA MUNTEANU. Ii felicit pentru profesionalism si le multumesc colegilor mei: Claudia Danila, Adrian Tocan, Aneta Dragan, Oproiu Alexandra

Danila Claudina, as.med.laborator somnologie, Inst.M.Nasta-Bucuresti :
“Avand in vedere ca somnologia este o supraspecialitate si ca nu exista competente in acest sens pentru asistentii medicali, cine alege sa lucreze si intr-un laborator de somnologie trebuie sa inteleaga ca nu e o munca usoara, cere timp, dedicatie si pasiune...Pentru mine, laboratorul este o sursa de bucurie, creativitate si imaginatie! Concret, rolul asistentului depinde de modul in care isi foloseste cunostintele si priceperea castigate in timp..Obiectivele in nr.de 2: inregistrare de calitate si pacientul multumit..

          2.Cunoasterea pacientului (obiceiurile de noapte, sursa lumina etc..)

          3.Comfortul pacientului (lenjerie curata, acomodarea in camera in care urmeaza sa doarma, etc)

          4.Explicatii cu privire la ceea ce urmeaza si in ce consta inregistrarea si scopul

           5.Aflarea rezultatelor (motivare pt a creste complianta la tratament..)”.

Daniela Andrieş - as. med şi tehnician somn, Coordonator Laborator de Somn, Spital Bethanien, Solingen, Germania, delegatul ESST pentru Romania:
Rolul asistentei medicale in laboratorul de somn-

Asistentele medicale se pot forma pentru a lucra intr-un laborator de somn, facand parte dintr-o echipa coordonata de un medic licentiat, principalul rol fiind acela de a ajuta la educatia, evaluarea, tratamentul si urmarirea tulburarilor de somn la toate varstele, atat in laborator cat si in afara lui.



Domenii de activitate:

Pregatirea si setarea studiului de somn

-Colectarea, analizarea si integrarea informatiilor despre pacient, in scopul de a identifica si raspunde la nevoile specifice pacientului( limitari fizice, psihice, stari emotionale, fiziologice, legate de procedura de testare, istoricul medical\ social

-Determinarea procedurilor de testare ( diagnostic, tratament, teste de zi) sub indrumarea medicului coordinator si respectarea protocoalelor de laborator

-Examinarea istoricului pacientului si a prescrierii medicale

-La venirea pacientului, verificarea identitatii, colectarea documentelor, explicarea procedurilor medicale si obtinerea aprobarii de a efectua aceste proceduri medicale

-Selectarea echipamentului adecvat, calibrarea acestuia( pentru a determina functionarea corecta, efectuarea de ajustari, daca este necesar)

-Aplicarea electrozilor si a senzorilor in concordanta cu standardele publicate (AASM)

-Efectuarea tehnicii de polisomnografie care necesită cunostinte aprofundate si O Buna Observatie pentru a înregistra o varietate de parametri in timpul somnului si in timpul starii de veghe. Aceste instrumente și observații includ: plasarea electrozilor pe scalp, utilizand Sistemul International 10-20, plasarea electrozilor oculari, plasarea electrozilor pentru inregistrarea activitatii musculare mentoniere si tibiale, inregistrarea fluxulului de aer nasal si oral, inregistrarea CO2 transcutan, inregistrarea efortului respirator cu ajutorul benzilor toracale si abdominale, inregistrarea saturatiei de oxigen cu ajutorul pulsoximetrului, senzor pentru inregistrarea sforaitului, senzor pentru detectarea pozitiei pacientului

-Efecuarea examenelor de titrare la presiune continua pozitiva, plasarea interfetelor si desensibilizare la tratament

Efectuarea studiilor de somn

-Respectarea protocoalelor de testare: diagnostic, titrare la presiune continua pozitiva si la oxigen, testare a latentei somnului( MSLT), testare a mentinerii starii de veghe( MWT), recunoasterea altor tulburari de somn( narcolepsie, parasomnii, miscari de picioare periodice si a sindromului picioarelor nelinistite

-Ajutarea pacientului la completarea chestionarelor de somn( Epworth, Berlin...), intrebari legate de medicatie, consum de alcool, probleme medicale, intrebari legate de rutina somnului

-Urmarirea procedurilor la „ stingerea luminii” pentru a stabili si documenta valorile de baza( cum ar fi pozitia corpului, saturatia de oxigen, frecventa respiratorie si cardiaca)

-Achizitia de date trebuie monitorizata in asa fel incat sa nu fie artefacte, si daca apar, trebuie sa fie corectate

-O buna documentare a evenimentelor pe timpul noptii( de exemplu, stadii de somn, evenimente importante: respiratorii, miscari de picioare, valori scazute ale saturatiei de oxigen, vorbit, miscari bizare, modificari de procedura), pentru a ajuta la interpretarea rezultatelor polisomnografice

-Aplicarea interventiilor adecvate( inclusiv actiuni necesare pentru siguranta pacientului sau de interventie terapeutica: CPAP, BiPAP, ventilatie servo-adaptativa, oxigen)

-Urmarirea procedurilor la „ aprinderea luminii”, de verificare a integritatii datelor colectate, instruirea pacientului pentru completarea chestionarelor de dupa trezire

-Analizarea si interpretarea studiilor de somn, in concordanta cu ghidurile acceptate de laborator( AASM)

-Marcarea evenimentelor respiratorii, miscari de picioare, microtreziri, evenimente cardiace) utilizand criteriile AASM

-Generarea de rapoarte polisomnografice

-Cunostinte si abititati necesare de a recunoaste si a oferi ingrijiri in evaluarea tratamentului, de a participa la o buna educatie a pacientului cu privire la igiena somnului

-Cunostinte si abilitati de a performa monitorizari ambulatorii si de a descara datele

-Cunostinte necesare in curatarea si dezinfectarea echipamentului de monitorizare



Alte roluri si abilitati necesare in laboratorul de somn:

- Respectarea regulilor interne, a ghidurilor, standardelor referitoare la controlul infectiei

- Mentinerea echipamentului medical

- Mentinerea la zi a cursului de resuscitare cardiaca

- Cunostinte de calculator

- Abilitate de a lucra singura si in echipa

- O buna comunicare

Nu uitati: C.A.R.E. :

Comunicare

Actioneaza profesional

Respect

Extinde-te profesional ”

Ruxandra Filipascu-as.med.Medicover:
“Rolul asistententului medical in montajul poligrafic pediatric:

 Tulburările respiratorii din timpul somnului (TRS) şi in mod particular, sindromul de apnee de tip obstructiv  (SASO), sunt afectiuni cu prevalenta crescuta in populatia pediatrica.

Desi in general a crescut disponibilitatea laboratoarelor de somnologie, accesul la polisomnografia (PSG) pediatrica rămâne sub nivelul optim. In efortul de a simplifica diagnosticul si a-l face mai accesibil,  mai multe studii au evaluat anterior utilitatea clinică a oximetriei nocturne la domiciliu. Limitarea cea mai importanta este ca aceasta metoda identifica doar copiii cu forme severe de SASO. O alternativa este folosirea la domiciliu a inregistrarilor de tip “multi-channel”.

Implicarea asistentei medicale este foarte importanta in realizarea montajului poligrafic, in educatia pacientilor si parintilor pentru  obtinerea unei inregistrari de calitate, care sa permita ulterior interpretarea datelor obtinute”.




Dragan Aneta-as. med. Inst. M. Nasta :
“Rolul asistentului medical in laboratorul de somn:

Preia pacientul, discuta cu acesta despre comportamentul său în timpul noptii, el trebuind sa colaboreze cu asistenta pentru reuşita investigatiei .Se asigura de confortul pacientului. Monteaza corect aparatele care, in prealabil, au fost sterilizate (tubulatura, mastile, centurile).

Peste noapte verifica daca pacientul doarme , supravegheaza parametrii vitali si semnalele. Cand are loc investigatia split night asistentul decide dupa primul raport in functie evenimentele inregistrate daca va continua cu investigatia pentru diagnostic sau trece la terapia C-PAP/BIPAP.

Asocierea BPOC cu SAS şi/sau obezitate reprezintă însă o indicaţie fermă de suport ventilator la domiciliu, chiar în perioada stabilă, cu sau fără oxigen adiţional.

Pacientul cu overlap sindrom şi decompensare acidotică severă trebuie însă monitorizat în spital, iar în cazul unei evoluţii nefavorabile să existe la îndemână mijloacele necesare asigurării suportului ventilator invaziv.
Succesul tratmentului consta în asigurarea presiunii de aer stabilite în tot circuitul: aparat, circuit de conectare, masca, plamâni. Dintre elementele externe, masca are un rol esential, pacientul dormind toata noaptea conectat la dispozitiv. Nepotrivirea mastii duce la disconfortul pacientului si la pierderi excesive aerice, ceea ce constituie una din principalele cauze ale esecului VNI, deaceea este important sa avem la dispozitie mai multe marimi si mai multe tipuri de masti. Avantajele mastii faciale sunt acelea ca, permite respiratia orala, vizualizarea secretiilor, vomei, pierderile aerice sunt mai mici , iar ca dezavantaje , pacientul nu poate manca, vorbi, bea, confort fiind redus.

Monitorizarea pacientului trebuie sa cuprinda evaluarea clinica, pulsoximetria, parametrii vitali, gazele de sange. Valorile initiale trebuies cunoscute si inregistrate inainte de inceperea ventilatiei non-invazive.

Se aplica masca cu blandete pe fata pacientului, pana cand devine confortabila si pacientul se sincronizeaza cu ventilatorul . Se fixeaza masca astfel incat pierderile aerice sa fie reduse si in acelasi timp sa nu exercite o presiune prea mare pe fata pacientului. Asistenta medicala are un rol important in ingrijire, comunicare si participare in echipa pneumologica.”

Marina Craciun-as.med. Sp.Pneumologie Braila :
Tratamentul de apnee in somn depinde intr-o oarecare masura si de cauzele ce o provoaca .

Fisa de diagnostic si tratament a pacientului cu SAS

Schimbarea stilului de viata, in special pierderea in greutate, renuntarea la fumat si reducerea consumului de alcool poate fi suficient pentru a controla apnea obstructiva de somn la unele persoane.

Potrivit AARC (American Association of Respiratory Care) doar pierderea a 10% din greutatea corporala poate reduce numarul persoanelor ce sufera de SAS.

Asistentul medical in laboratorul de somn are o importanta deosebita , impreuna cu medicul si (acolo unde exista ) tehnicianul. Ei alcatuiesc o echipa in centrul careia se afla pacientul cu SAS.

Pentru a avea o complianta cat mai buna, asistentul medical ii explica pacientului cu SAS procedura prin care acesta urmeaza sa treaca. Ii alunga temerile si ii creaza confortul necesar in laboratorul de somn pentru o cat mai buna diagnosticare.

“Sa formezi o echipa este doar inceputul, sa ramai impreuna este progresul, sa lucrezi impreuna este succesul.”(Henry David Thoreau)”


Lia Chiriac,as.med.somnologie, Sp.Pneumoftiziologie Bacau:



  • “Rolul asistentei medicale din cabinetul de somnologie nu cred ca difera foarte mult de rolul asistentei medicale din alte specialitati .

  • Este nevoie de multa rabdare, o buna comunicare atat cu medicul cat si cu pacientul si apartinatorii acestuia, profesionalism, eficienta. Desigur ca asistentele care isi desfasoara activitatea in aceste cabinete trebuie sa aiba cursuri de pregatire in acest domeniu,iar Societatea Romana de Pneumologie prin congresele sectiunii de Somnologie a oferit aceasta oportunitate.

  • Personal am participat pentru prima data in anul 2007 la al II lea Congres de Somnologie de la Oradea. Atunci conducerea spitalului unde imi desfasor activitatea a decis infiintarea cabinetului de somnologie,care desi nu este un laborator complex in ultimii doi ani are o adresabilitate in crestere. S-au organizat programe de mediatizare pe plan local unde au participat si asistenti medicali din alte specialitati, iar colegii de la cabinet au asigurat demonstratia practica.

  • Timpul cu care asistenta vine in contact cu pacientul este mai mare decat al medicului, de aceea aceasta trebuie sa aiba o pregatire adecvata ,astel incat sa poata discuta orice problema poate avea pacientul.Programarea, instructiunile privind montarea somnografului pentru diagnostic, partea de titrare,utilizarea CPAPului,monitorizarea, introducerea in baza de date revin in sarcina noastra,dar in primul rand trabuie sa-i convinga pe cei diagnosticati sa foloseasca terapia.

  • Insa rolul asistentei medicale nu trebuie scos din contextul muncii in echipa. Avand in vedere cei cinci de experienta pot spune ca doar munca in echipa duce la obtinerea unor rezultate satisfacatoare si la cresterea compliatei la terapia cu CPAP.

  • In ceea ce priveste recompensarea financiara nici nu s-a pus problema ,munca noastra fiind voluntara, dar cei care lucram aici am dorit sa facem si altceva.

Multumirea noastra vine de la pacientii care in urma tratamentului obtin progrese semnificative. “
Barbu Mirela, S.M.C.:
„Rolul asistentei medicalei in ingrijirea pacientului aflat sub ventilatie noninvaziva

Tratamentul cu oxigen a pacientului ventilat neinvaziv se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive speciale ( CPAP si BiPAP) si este indicat la pacientii cu sindrom de apnee in somn si boli pulmonare cronice (BPOC si fibroza pulmonara).

In sectia Pneumologie a SUUMC, in ultimile 6 luni au fost internati 5 pacienti care au necesitat ventilatie noninvaziva, toti cunoscuti cu BPOC si insuficienta respiratorie cronica hipercapnica si hipoxemica, trei dintre acestia dupa transferul din ATI unde fusesera intubati si ventilati invaziv.

Asistenta medicala urmeaza un protocol stabilit de medic privind explicarea metodei, montarea mastii, a O2, de buna functionare a dispozitivului si initierea ventilatiei noninvazive. Ea urmareste pacientul pe intreaga perioada a internarii, recolteaza gazometria in fiecare dimineata dupa sedinta din cursul noptii, supravegheaza in cursul noptii pacientul sa nu scoata sau sa miste masca, O2 sa fie cuplat la masca si sa nu fie mai mic de 5L, mareste sau scade presiunile dispozitivului in functie de indicatia medicului. Administreaza intreg tratamentul (injectabil, oral si inhalator), recomandat de medic si efectueaza spirometria de cate ori este indicat. Un rol important al asistentei medicale este acela de convinge pacientul de eficienta dispozitivului, de necesitatea lui pentru a avea o viata cat mai confortabila, instruieste pacientul in privinta utilizarii cat mai corecte, dar si de masurile igienico-sanitare pe care acesta trebuie sa le respecte.

Beneficiile acestor tehnici de ventilatie noninvaziva sunt: cresterea calitatii vietii, ameliorarea gradului de hipoxemie si hipercapniie de fond, rarirea episoadelor de decompensare respiratorie acuta, facilitarea obtinerii controlului afectiunilor cardiovasculare asociate.”

Intentia de constituire a Grupului de lucru al asistentilor medicali si tehnicienilor din Somnologie, constituit in cadrul Sectiunii Asistentilor Medicali din Pneumologie a fost anuntat, inregistrat si primit raspuns afirmativ, pe 8 mai 2013 presedintelui SRP –prof.dr.Florin Dumitru Mihaltan, presedintelui Sectiunii Somnologie-sef lucrari dr.Stefan Mihaicuta, as.univ.dr. Oana-Claudia Deleanu.

Prima sesiune de lucru a avut loc in data de 15 iunie 2013, in cadrul Conferintei de Somnologie de la Sibiu. La aceasta sesiune au fost invitati presedintele SRP -prof.dr. Florin Mihaltan, presedinte Sectiunea Somnologie, sef lucrari dr. Stefan Mihaicuta, presedinte, mandatul precedent si as.univ.dr. Oana-Claudia Deleanu, actualul presedinte al Sectiunii Somnologie,

 

Detalii despre Grupul de lucru al asistentilor medicali si tehnicienilor din somnologie, conform Procesului verbal din 15.06.2013, detalii din prima sedinta de lucru desfasurata in cadrul Conferintei de somnologie, 13-15 iunie 2013, Sibiu:


Pot face parte din Grupul de lucru al Asistentilor Medicali si Tehnicienilor din Somnologie membrii SRP, fara a plati o taxa suplimentara.

Colaboratori din partea :

Somnologie adulti :Claudina Danila - as.med.Inst.M.Nasta –Bucuresti

Somnologie pediatrica : Ruxandra Filipascu – as.med. Spitalul Medicover- Bucuresti



Membrii care au aderat la Grupul de lucru al asistentilor medicali si tehnicienilor din somnologie sunt:

  1. Constantin Nicoleta-as.med.Bucuresti

  2. Filipascu Ruxandra-as.med.Bucuresti

  3. Danila Claudina-as.med.Bucuresti

  4. Marius Sirbu-as.med.Bucuresti

  5. Andries Daniela- as.med.Germania

  6. Chiriac Elena-Lili, as.med. Bacau

  7. Serban Liliana, as.med.Timisoara

  8. Campan Nicoleta, as.med.Satu Mare

  9. Tonca Nicolina,as.med.Bucuresti

  10. Popa Ana-Maria, as.med.Bucuresti

  11. Cretu Cornelia,as.med.Bucuresti

  12. Goaie Liliana,as.med.Bucuresti

  13. Faur Gabriela,as.med.Bucuresti

  14. Gunea Alexandrina,as.med.Bacau

  15. Stanescu Stela, as.med.Sp.jud.Lugoj

  16. Medrut Claudia, as.med.Sp.Jud.Lugoj

  17. Grosu Iulius,tehn.Bucuresti

  18. Parvu Viorel, as.med. Sp.Lugoj

  19. Damian Simona,as.med.Braila

  20. Sandu Sandita, as.med.Braila

  21. Brancu Oana, as.med.Timisoara

  22. Drugne Angelica, as.med.Timisoara

  23. Liliac Ecaterina, as.med.Timisoara

  24. Martin Daniela, as.med.Timisoara

  25. Stan Camelia, as.med.Timisoara

  26. Ostrovanu Remus,tehn.Bucuresti

  27. Iosifoni Ionel, as.med. Sp.Lugoj

  28. Ciuca Mariana, as.med.Timisoara

  29. Dragota Cosmin,tehn.Dolj

  30. Briciu Valentina, as,med.Timisoara

  31. Tanasiu Maria, as.med.Timisoara

  32. Popovici Mariana, as.med.Timisoara

  33. Miculescu Mariana, as,med.Timisoara

  34. Costea Catalin,tehn.Brasov

  35. Gheorghe Ionela, as.med.Timisoara

  36. Spatarelu Dana, as.med.Timisoara

  37. Palcut Rodica, as.med.Timisoara

  38. Miron Ileana, as.med.Timisoara

  39. Micula Mihaela, as.med.Timisoara

  40. Mereuta Lavinia, as.med.Timisoara

  41. Ivan Geanina, as.med.Timisoara

  42. Maghet Simi Ionel as.med.Sp.Lugoj

  43. Dragan Aneta, as.med. Bucuresti

  44. Craciun Mariana, as.med.Braila

  45. Tarau Nicoleta, as.med.Braila

  46. Simion Mirela, as.med.Braila

  47. Badulescu Gabriela, as.med.Bucuresti

  48. Nedelcu Oana,as.med.Bucuresti

  49. Matei Marinela. As.med.-Bucuresti

  50. Mirea Mirea, as.med, -Bucuresti

  51. Lazar,as.med.-Bucuresti

  52. Radu Elena Iuliana, as.med-Bucuresti

  53. Drilea Gabriela,as.med-Bucuresti

  54. Barbu Mirela,as.med-Bucuresti

  55. Bran Mirela,as.med-Bucuresti

  56. Jelaboi Sebastian,tehn-Iasi

  57. Tonca Nicolina,as.med-Bucuresti

  58. Popa Ana,as.med-Bucuresti

  59. Cretu Cornelia,as.med-Bucuresti

  60. Goie Liliana Irinel, as.med-Bucuresti

  61. Faur Gabriela, as.med.-Bucuresti

  62. Atudorei Luminita,as.med.-Bucuresti

  63. Burcea Irina, as.med.Bucuresti

  64. Iarum Ionica, as.med. Braila

  65. Stratulat Angelica, as.med.Braila

  66. Stoean Mariana, as.med.Braila

  67. Custura Veronica, as.med.Braila

  68. Buse Daniela, as.med. Timisoara

  69. Ghilezan Constanta, as.med.Timisoara

  70. Dragulescu Vetuta, as.med.Timisoara

  71. Ciucur Elena, as.med.Timisoara

  72. Chetan Raluca, as.med.Timisoara

  73. Carabulea Aniela, as.med.Timisoara

  74. Glavan Iuliana, as.med.Timisoara

  75. Mircea Ramona, as.med.Timisoara

  76. Laza Grozdana, as.med.Timisoara

  77. Artic Rodica, as.med.Braila

  78. Manta Maria,as.med.Braila

  79. Petrea Smeada,as.med.Braila

  80. Gheorghita Madalina, as.med.Braila

81.Constantin Nicolae, as.med.Bucuresti

82.Zegrean Crina, as.med.Cluj



83.Pop Luminita, as.med.Cluj



autoshape 1




Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə