Guide to carrying out patient observation

VERKSAMHETENS vägar genom vården

Vägledning för observationer

Innehåll

Del 1:	Varför observationer? Inledning Vad är observation? Hur går en observation till? Hur används information som samlas in under observationer? Hur används informationen i den övergripande utvärderingen av vårdens vägar genom verksamheten?	2 2 3 3 4 4
Del 2:	Konkreta steg	5
Del 3:	Hinder på vägen Hur ger observationer resultat? Vilka svårigheter finns det?	7 7 7
Del 4:	Konkreta råd	10
Del 5:	Ytterligare resurser	11

VERKSAMHETENS VÄGAR GENOM VÅRDEN
Vägledning för observationer

– Kan vi undvika alla krassa försök att vara lustiga? Det finns inget roligt i att hålla en plastpåse med alla kläder utom kalsonger, strumpor och skor i ena handen – bara föreställ dig hur det måste kännas – samtidigt som du försöker hålla ihop sjukhuskläderna med den andra handen och tassar likt en trofast jycke efter ett röntgenbiträde som utan att ens hälsa på dig, med ett glatt leende för att visa att han är medveten om ordvitsen, beordrar dig att ”hänga med” honom.

Och kan all vårdpersonal sluta med att säga till patienter ”gör detta för mig”? Jag gör det inte för dig utan för mig själv. Poängen är att det handlar om vem som har kontrollen. Om jag blir ombedd eller, allt som oftast, beordrad att göra någonting ”för mig” – alltså för vårdpersonalen – ligger kontrollen hos den personen. Men det är jag, patienten, som ska vara i fokus. När man uttrycker sig på det viset betyder det där ”för mig” att vårt samspel förvandlas till någon form av transaktion. Jag får en känsla av att vårdpersonalen inte bryr sig om mig utan bara hanterar mig som en del av deras arbetsuppgifter.

Professor Kieran Sweeney

Professorn och läkaren Kieran Sweeney fick diagnosen malignt mesoteliom vid 57 års ålder. Han dog i slutet av 2009.

BMJ 2009;339:b2862

DEL 1: VARFÖR OBSERVATION?
Inledning
Behandlingen av en sjukdom är något helt opersonligt, men det är lätt hänt att man glömmer bort att vården av en patient/brukare alltid måste vara personlig. Ibland blir vi så vana vid rutinerna och vardagen att vi inte lägger märke till hur det påverkar andra – både positivt och negativt.
När vi observerar verksamhetens vägar i vården sätter vi oss in i patientens/brukarens sits för att förstå hur vardagliga rutiner och vanor kan påverka patientens/brukarens välmående. Vi avsätter tid till att stanna upp och verkligen se vad som händer patienten/brukaren, och därefter kan vi reflektera över vårdprocessen, miljön och samspelet med så många olika människor under vistelsen på sjukhuset eller boendet.
Vad är observation?
Under den förberedande fasen av projektet ska du fokusera på två vårdhändelser och försöka förstå var och hur vårdsystem och processer för närvarande hindrar personalen från att ge utmärkt vård. För att lyckas krävs att man utvecklar en förståelse för vad patienten/brukaren upplever under en vårdhändelse och när de vistas på sjukhuset eller i boendet.
Observationer är ett sätt att åstadkomma detta: använd dina sinnen för att ta in vad som sker på viktiga delar av patientens/brukarens resa, och anteckna vad du har sett, hört och känt och även luktat. Du kommer att titta på både transaktionsfrågor (vårdprocesser) och relationsfrågor (kontakter mellan patienten/brukare och personalen).
Kom ihåg att:

• 
  du ska titta efter både vad som är bra och vad som kan bli bättre
  
• 
  du ska fundera på varje vårdhändelse ur patientens/brukarens perspektiv
  
• 
  informationen du samlar in kommer att användas tillsammans med andra metoder, som kartläggning av processer, intervjuer med personalen, datainsamling och så kallad skuggning av patienter/brukare, för att få en så heltäckande bild som möjligt av vad som händer. Det är till hjälp för att sedan utforma den ideala vägen genom vården.
  

Hur går en observation till?
En observation av hur det går till kan se ut på flera olika sätt. Man kan:

• 
  sitta och iaktta vad som händer på till exempel en avdelning/enhet, i ett väntrum, dagrum eller på en inskrivningsmottagning
  
• 
  se vad som händer när man själv går igenom alla eller några steg av patientens/brukarens väg genom vården
  
• 
  själv agera patient/brukare, till exempel genom att ta på sig sjukhuskläder och bli körd på rullbår
  
• 
  filma steg i vårdhändelsen, till exempel genom att filma där man sitter, en del av vårdvägen i taget, eller ta med sig en kamera när man agerar patient/brukare.
  

Det är upp till dig vilken eller vilka metoder du vill använda för att observera. Du måste avgöra vad som fungerar bäst på din avdelning/enhet. Under det förberedande arbetet kan du komma att komma fram till att direktobservation utförd av personalen är den minst tidsödande metoden.

Hur används information som samlas in under observationer?
Under den förberedande fasen ska du diagnostisera era nuvarande rutiner kring två vårdhändelser, och därefter använda den informationen till att utforma den ideala vägen genom vården för patienterna/brukarna. När det arbetet är klart ska du fortsätta att använda den här metoden för att kontrollera hur väl den ideala vårdhändelsen faktiskt har implementerats. Under tiden kan det vara en god idé att göra riktade observationer som fokuserar på några av de viktigaste områdena för förbättring.
Hur används informationen i den övergripande utvärderingen av verksamhetens väg genom vården?
Eftersom vi gör en fullständig utvärdering av verksamhetens väg genom är vi tacksamma om du kan sammanställa all insamlad information från observationerna i ett enda dokument som kan användas som underlag i projektet och studeras i sin helhet när projektet är avslutat.

DEL 2: KONKRETA STEG

1. Rekrytera observatörer. Rekrytera både klinisk och icke-klinisk personal för att få med olika perspektiv.

2. Träffas i grupp för att besluta om vilka vårdhändelser ni vill observera, och under vilka former.

3. Bestäm var varje observation ska utföras, hur länge den ska hålla på och när den ska utföras.

4. Bestäm vilka som ska utföra vilka observationer.

5. Ordna en brainstorming för att bestämma vad ni ska studera. Det ger er ramar för arbetet, och kan hjälpa de som aldrig har utfört en observation förut. Men försök att inte ha några förutfattade meningar – det är lätt att missa saker då. Prata mer allmänt om vad ni vill ta reda på.

6. Utforma ett observationsformulär där observatörerna kan anteckna vad de ser, hör, luktar och känner. Håll det enkelt. Ha till exempel framsidan till att anteckna vad man sett och hört och baksidan till att anteckna vad man tänkt och känt. Glöm inte fält för att notera viktig information som observatörens namn, var observationen utförts och start- och sluttid för observationen.

7. Genomför en kort övningsobservation och diskutera efteråt hur det fungerade. De som aldrig utfört en observation förut får på så vis lite erfarenhet. Dessutom ger det dig möjlighet att finjustera metoden eller formuläret innan ni kör på riktigt.

8. Genomför observationerna. Se avsnitt 4: Konkreta råd för ytterligare information.

9. Träffas i grupp för att diskutera allmänna iakttagelser, smälta vad ni sett och planera feedbacken. Diskutera feedback med enskilda avdelningar/enheter, i synnerhet om ni har information om dåliga rutiner som behöver tas ombord. Enas om vem som ska göra det och hur. Det är viktigt att mindre erfaren personal får det stöd som krävs när de behöver leverera svåra budskap. Du kan ta hjälp av någon som inte varit inblandad i projektet tidigare. När ni ska sammanställa information och planera för utvärderingen kan det vara bra med ett nytt perspektiv på det hela.

10. Ge feedback till de ni har observerat. Håll det konstruktivt och uppmuntra till en diskussion av det ni kommit fram till. Hur skulle du själv vilja få feedback efter att ha blivit observerad? Fokusera på vad du såg eller hörde och vad det fick dig att känna.

11. Sortera, analysera och tolka insamlade data. Det kan vara bra att utse en person till att sortera informationen från alla observationsformulär. Tänk på att sortera informationen i allmänna kategorier först med viktiga punkter för varje kategori och för varje vårdhändelse som har observerats. Under analysen kan det ändå visa sig att man kommer fram till övergripande slutsatser för hela vägen genom vården. Samla teamet som arbetar med vårdhändelsen för att diskutera vad ni kommit fram till och hur det kommer att användas i diagnosen av den nuvarande praktiken och utformningen av den ideala vårdhändelsen. När ni tittar på data från observationerna, glöm inte att notera vad som fungerar bra ur patientens/brukarens perspektiv (och därför ska behållas) och vad som fungerar mindre bra (och därför ska förändras). Utifrån diskussionerna bör du kunna avgöra om ni har samlat in tillräckligt med information för att veta om vårdhändelsen fungerar bra och var den behöver förändras. Utför vid behov fler observationer.

DEL 3: HINDER PÅ VÄGEN
Hur ger observationer resultat?
Det är viktigt att inte ha några förutfattade meningar när man inleder en observation. Föreställ dig att du är ny på stället och besöker avdelningen/enheten för första gången. Var neutral, sjunk in i situationen och titta och lyssna på allt runt omkring dig. Om du reagerar känslomässigt på något du inte tycker om, försök att inte låta det påverka resten av observationen.
Vilka svårigheter finns det?
För att observationerna ska utföras framgångsrikt är det viktigt att vara beredd på att bemöta några av de hinder man kan möta när man ska utföra en observation.

Hinder 1

Om de som ombeds utföra observationerna inte ser någon poäng med det händer kanske inget.

Tänk på:

• 
  Ge konkreta exempel på hur observationer har påverkat patient-/brukarupplevelsen på andra ställen (helst inom din egen förvaltning).
  
• 
  Bjud in någon med erfarenhet av observationer (gärna från samma förvaltning) för att berätta om vilken skillnad det gjorde.
  
• 
  Förklara att observationerna inte kommer att användas för att granska eller bedöma personalen, utan för att förstå vad som händer.
  
• 
  Rekrytera de som verkligen är intresserade av projektet, de vardagliga rutinerna och hur vårdhändelserna upplevs av patienten/brukaren.
  
• 
  Genomför en övningsobservation för att visa hur mycket som kan åstadkommas.
  

Hinder 2

Om metoden du använt är alltför komplicerad fungerar det kanske inte.

Tänk på:

• 
  Håll det kort, enkelt och begripligt.
  
• 
  Ge de inblandade inflytande över hur observationerna ska genomföras.
  
• 
  Förbered så mycket som möjligt. Gör det lättare för dina observatörer genom att planera vad som behöver göras.
  

Hinder 3

Klinisk personal kan ha svårt för att bara titta på när andra arbetar, särskilt på det egna området. Man kan känna en press från sig själv eller arbetskamraterna att hjälpa till i stället.

Tänk på:

• 
  Låt inte observatörerna observera där de själva arbetar.
  
• 
  Låt observatörerna bära privata kläder när de observerar (om reglerna tillåter).
  
• 
  Avsätt tid i observatörernas arbetsscheman till observationerna.
  
• 
  Håll observationstillfällena korta, runt 20–30 minuter.
  

Hinder 4

Personalen kan känna sig osäker och obekväm med att utföra observationer om de har ringa erfarenhet av liknande och/eller ombeds observera sina egna arbetskamrater eller personal på högre nivå.

Tänk på:

• 
  Håll ett inledande möte med observatörsteamet där ni diskuterar processen.
  
• 
  Underlätta så mycket som möjligt för personalen genom att förbereda och planera för alla eventualiteter.
  
• 
  Utför en övningsobservation och diskutera hur det gick efteråt.
  
• 
  Låt inte observatörerna observera på sina egna avdelningar.
  

Hinder 5

Personalen kan ifrågasätta värdet med hela processen och vägra att bli observerade.

Tänk på:

• 
  Berätta om några exempel på när observationer har lett till förbättrade patient-/brukarerfarenheter på andra ställen.
  
• 
  Förklara att syftet med observationerna är att förbättra patient-/brukarerfarenheten, inte att utvärdera eller bedöma personalen.
  
• 
  Förklara att man förmodligen inte kommer att komma fram till några revolutionära upptäckter, utan att man snarare kommer att bekräfta vad folk redan känner och upplever.
  
• 
  Förklara att upptäckterna kommer att diskuteras med personalen på den observerade avdelningen, och att man kommer att få tillfälle till feedback, ge sin egen syn på saken och delta i förbättringsprocessen.
  

Hinder 6

Personal som ska observera kan oroa sig över hur de ska agera om de upptäcker dåliga eller riskabla rutiner.

Tänk på:

• 
  Dra upp riktlinjer för hur dåliga rutiner ska rapporteras, och diskutera dessa i förväg med observatörerna
  
• 
  Diskutera hur man ska agera om man observerar en dålig rutin som behöver åtgärdas omedelbart.
  
• 
  Ge personalen, särskilt de på lägre nivå eller med mindre erfarenhet, stöd för att få in deras upptäckter i systemet.
  

DEL 4: KONKRETA RÅD
Några råd på vägen när du planerar inför observationerna:

• 
  Utför observationerna i par – antingen samtidigt eller med några timmars eller dagars mellanrum. Diskutera inte observationerna förrän ni båda är klara.
  
• 
  Genomför observationer under olika tider på dygnet, dvs. tidig morgon, sen kväll, lunch eller middag.
  
• 
  Håll observationerna relativt korta, runt 20–30 minuter.
  
• 
  Överväg att utföra observationerna i dina privata kläder (om reglerna tillåter).
  
• 
  Enas om hur ni ska presentera er och det ni ska göra för patienterna/brukarna och personalen på ett kortfattat sätt.
  
• 
  Innan observationen börjar, se till att personalen vet vem du är, varför du är där och att ni normalt inte kan interagera under observationen.
  
• 
  Utför inte en observation om din närvaro kan besvära en patient/brukare.
  
• 
  Placera dig på en plats där du kan se vad som händer, undvika ögonkontakt och sitta eller stå så stilla som möjligt.
  
• 
  Se till att du har tillräckligt många observationsblanketter med dig för hela observationen (minst fem stycken).
  
• 
  Notera tidpunkterna för när observationen börjar och slutar (använd en klocka – digital eller analog – med sekundvisare).
  
• 
  Satsa på att observera så obemärkt som möjligt – du ska helst inte påverka det som sker.
  
• 
  Om ni är två som observerar samtidigt ska ni inte prata med varandra eller distrahera varandra.
  
• 
  Om du behöver gå omkring, gör det så tyst som möjligt. Använd skor med tysta sulor och stäng dörrarna försiktigt.
  
• 
  Om en patient/brukare besväras av observationen, avbryt direkt och lämna platsen.
  
• 
  Ingrip inte i det som sker, förutom när någons säkerhet är direkt hotad.
  
• 
  Försök inte se på skeendena med patientens ögon. Notera bara vad du ser och vad du hör, och fråga dig efteråt hur det kan ha känts att vara patient/brukare och uppleva dessa skeenden.
  
• 
  Försök inte att analysera under observationstillfället. Bara titta och lyssna, och spar reflektionerna till efteråt.
  
• 
  Anteckna sparsamt under observationstillfället. Du kommer att minnas det viktigaste ändå. Skriv ner tankar och känslor direkt när observationen är klar.
  
• 
  När du är klar med observationen, plocka undan dina papper för att markera att observationen är över.
  
• 
  Vid behov, säg till de närvarande att observationen är avslutad och tacka dem.
  
• 
  Gå igenom dina anteckningar efteråt och se till att de går att läsa och förstås av andra.
  

DEL 5: YTTERLIGARE RESURSER
Observera att allt material som nämns nedan är på engelska.
NHS Institute for Innovation and Improvement har en hel del material som kan vara till nytta vad gäller observationsmetoder och att anlägga ett patientperspektiv. Besök deras webbplats: www.institute.nhs.uk .
Ett verktyg för att granska kvaliteten i interaktioner (Quality of Interaction Audit, QUIS) har tagits fram i ett forskningssamarbete lett av sjukhuspersonal tillsammans med Royal Free Hampstead NHS Trust, Barnet & Chase Farm Hospitals NHS Trust och City University. Med hjälp av verktyget kan man utvärdera vilka typer av kommunikation som sker på enheter och avdelningar, och vilken kvalitet kommunikationen har. Ta kontakt med King’s Fund för ytterligare information.