Guvernul republicii moldova

Modelul cererii de notificare a suplimentului alimentar

CERERE PENTRU NOTIFICAREA SUPLIMENTELOR ALIMENTARE

Denumirea comercială a produsului

Descrierea produsului.
Forma de prezentare
Marimea ambalajului
Natura si descrierea ambalajului primar
Natura ambalajului secundar
Condiţiile de păstrare
Termenul de alabilitate

Date despre deţinatorului certificatului de notificare
Denumirea companiei:
Adresa:
Oraş :
Ţara :
Telefon:
Fax :
E-mail :

Date despre producător
Denumirea companiei:
Adresă:
Oraş:
Ţara:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Licenţa de producere data emiterii, termenul de valabilitate
Certificatul GMP data emiterii, termenul de valabilitate

Date despre importator
Denumirea companiei:
Adresa:
Oraş :
Ţara :
Telefon:
Fax :
E-mail :
Nume persoanei responsabile :

Date despre plătitor
Denumirea companiei:
Adresa:
Oraş :
Ţara :
Telefon:
Fax :
E-mail :
Valuta:

Date despre autoritatea responsabilă de notificarea suplimentului alimentar în ţara producătorului
Numele autorităţii :
Adresă:
Oraş:
Ţara:
Telefon:
Fax :
Pagina web:

Compoziţia calitativă şi cantitativă

Denumire	Cantitate	Unitate de măsură	Referinţa /monografia/ documentul tehnic

Declar pe propria răspundere că informaţiile prezentate sunt corecte; suplimentul alimentar pentru care se solicită notificare NU a fost înregistrat în nici o altă ţară ca produs medicamentos. Îmi asum responsabilitatea conformării suplimentelor alimentare fabricate/importate cu prevederile legale în vigoare.
Numele şi funcţia	Semnătura solicitantului	Data