1. SERTİFİKATA DAXİL EDİLƏN İNFORMASİYA
ADI*
|
|
SOYADI*
|
|
ATASININ ADI*
|
|
TƏXƏLLÜSÜ **
|
|
ELEKTRON POÇT ÜNVANINI SERTİFİKATA DAXİL ETMƏK BƏLİ
SERTİFİKATI YAYIMLAMAQ BƏLİ
2. SERTİFİKAT ƏLDƏ ETMƏK ÜÇÜN ƏLAVƏ MƏLUMAT
/ hüquqi şəxs və ya dövlət qulluqçusu olduqda doldurulur /
MÜƏSSİSƏNİN ADI
|
|
QEYDİYYAT NÖMRƏSİ / VÖEN
|
|
VƏZİFƏSİ
|
|
MÜƏSSİSƏNİN ŞÖBƏSİ
|
|
ƏLAQƏLƏNDİRİCİ ŞƏXS
|
|
TELEFON
|
|
POÇT ÜNVANI
|
|
ELEKTRON POÇT ÜNVANI
|
|
MƏLUMATLANDIRMA
|
Elektron poçt
|
|
Poçt
|
|
3. BİLDİRİŞ GÖNDƏRMƏK ÜÇÜN ƏRİZƏÇİNİN ƏLAQƏ MƏLUMATLARI
POÇT ÜNVANI
|
|
|
|
|
ELEKTRON POÇT ÜNVANI****
|
|
|
|
|
MƏLUMATLANDIRMA
|
Elektron poçt
|
|
Poçt
|
|
SMART KARTIN ALINACAĞI QEYDİYYAT
MƏRKƏZİ
|
|
5. ŞƏXSİYYƏTİN TƏSDİQİ
ƏRİZƏÇİNİN ŞƏXSİYYƏTİNİ TƏSDİQ EDƏN SƏNƏDİN SERİYA VƏ NÖMRƏSİ:
|
|
SƏNƏDİN VERİLMƏ TARİXİ:
|
|
ETİBARLIDIR:
|
|
SƏNƏDİ VERƏN ORQAN:
|
|
|
6. SERTİFİKATIN İSTİFADƏSİ İLƏ BAĞLI MƏLUMATLAR
Sahibkarın hüquqları haqqında məlumat
|
|
Sertifikatın təyinatının spesifik xüsusiyyəti haqqında məlumat
|
|
Sertifikatın istifadə sahəsi haqqında məlumat
|
|
Möhür haqqında məlumat
|
|
7. TELEFON VASİTƏSİLƏ İDENTİFİKASİYA MƏLUMATLARI
TELEFON
|
|
DOĞULDUĞU YER VƏ TARİX*
|
|
GİZLİ SUAL *
|
|
GİZLİ CAVAB (PAROL)*
|
|
8. ƏRİZƏÇİNİN RAZILIĞI BU ƏRİZƏNİ İMZALAYARAQ AŞAĞIDAKILARI TƏSDİQ EDİRƏM:
-
SERTİFİKAT XİDMƏTLƏRİNİN GÖSTƏRİLMƏSI QAYDALARI İLƏ TANIŞ OLDUM
VƏ ONLARIN YERİNƏ YETİRİLMƏSİ İLƏ BAĞLI ÖHDƏLİKLƏRİ QƏBUL EDİRƏM; TƏSDİQLƏYİRƏM,
-
TƏQDİM ETDİYİM MƏLUMATLAR DÜZGÜNDÜR VƏ ONLARIN HƏQİQİLİYİNİN
YOXLANILMASINA RAZIYAM;
-
FƏRDİ MƏLUMATLARIMIN SERTİFİKATA DAXİL EDİLMƏSİNƏ VƏ ONLARIN
SERTİFİKATIN İSTİFADƏSİ İLƏ ƏLAQƏDAR OLARAQ YAYIMLANMASINA İCAZƏ
VERİRƏM;
-
ƏRİZƏYƏ AŞAĞIDAKI SƏNƏDLƏR ƏLAVƏ OLUNUR:
-
ərizəçinin şəxsiyyətini təsdiq edən sənədin surəti;
-
ərizəçi adından çıxış etmək səlahiyyəti olan şəxsə verilən etibarnamə;
-
hüquqi şəxs adından çıxış etmək səlahiyyəti olan şəxsə verilən etibarnamə;
-
ödəniş qəbzi.
İMZA _______________________
* - bu sahələr mütləq doldurulmalıdır.
** - t əxəllüs yalnız imza sertifikatları üçün nəzərdə tutulub. Bu sahə doldurulduqda sertifikatda və smart kartın üzərində təxəllüs qeyd edilir.
*** - elektron məktubları imzalamaq üçün yalnız sertifikatdakı elektron poçt ünvanı istifadə edilir.
****- əgər razılıq olarsa, sertifikata bu elektron poçt ünvanı daxil edilir.