Hasta haklari yönetmeliĞİ Resmi Gazete Tarih: 01. 08. 1998; Sayı: 23420 Temel İlkeler

HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ   Resmi Gazete      Tarih: 01.08.1998; Sayı: 23420  

• Temel İlkeler;

• Hastanın bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının gözetilmesi,

• Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkının olduğu bilinerek insanca muamele,

• Sağlık hizmetinin ayrımcılık yapılmadan, herkesin kolayca ulaşabileceği şekilde planlanıp sunulması,

• Tanı, tedavi, araştırma amaçlı tıbbi girişimler öncesi onam alınması,

• Gizlilik ilkesine uyulması.

İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi

• Madde 5:

• Hiç kimseye işkence veya zalimce, insanlık dışı ya da aşağılayıcı muamele veya ceza uygulanamaz.

Halen güncelliğini koruyor mu?

İşkenceye Karşı Uluslararası Hukuki Temel Yaklaşımlar;

• Cenevre Sözleşmeleri (1949)

• Uluslararası savaş koşullarında

• Cenevre Sözleşmesi’ne ek protokoller (1977)

• 1.Protokol; uluslararası savaş koşullarında

• 2.Protokol; uluslararası niteliği olmayan

• silahlı çatışmalarda ki uyulacak

• kuralları belirler.

İşkence ve Kötü Muameleyi Yasaklayan Birleşmiş Milletler Genel Kurul Kararları;

• Evrensel İnsan Hakları Bildirgesi (1948)

• Tutuklulara Karşı Muamelenin Standart Asgari Kuralları (1955)

• Uluslar arası Sivil ve Siyasi Haklar Sözleşmesi (1966)

• Bütün İnsanların İşkence ve Kötü Muameleden Korunması Bildirgesi (1975)

• Uluslararası Sivil ve Siyasal Haklar Sözleşmesi (1976)

• Güvenlik Güçlerinin Davranış Kuralları (1979)

• İşkence ve kötü Muameleye Karşı Koruma Sözleşmesi (1987)

• Alıkoyma veya Mahkumiyet Durumunda Bütün İnsanların Korunması İçin Geçerli İlkeler Bütünü (1988).

Birleşmiş Milletler’ in İşkenceye Karşı Sözleşmesi’ ne Göre İşkence Kavramı;

İşkence ve Kötü Muameleye Karşı BM’in Oluşum ve Kurumları;

• İşkenceyi Önleme Komitesi

• İnsan Hakları Komitesi

• İnsan Hakları Komisyonu

• BM İşkence Özel Raportörü

• BM Kadınlara yönelik Şiddet Özel Raportörü

• İnsan Hakları Komisyonu’nun herhangi bir ülke için atadığı Özel Raportörler

İşkence ve Kötü Muameleye Karşı Bölgesel Sözleşmeler;

• Amerika İnsan Hakları Sözleşmesi (1969)

• İşkenceyi Önleme ve Cezalandırma Inter-Amerikan Sözleşmesi (1985)

• Afrika İnsan Hakları ve Hakların Hakları Sözleşmesi (1981)

• Avrupa İnsan Hakları ve Temel Özgürlüklerin Korunması Sözleşmesi (1950)

• Avrupa İşkenceyi ve İnsanlık Dışı ve Aşağılayıcı Muamele ya da Cezanın Önlemesi Sözleşmesi (1987)

İşkence ve Kötü Muameleye Karşı Bölgesel Kuruluşlar;

• Inter-Amerikan İnsan Hakları

• Komisyonu

• Inter-Amerikan İnsan Hakları Mahkemesi

• Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi ve Komisyonu

• Avrupa İşkence ve Kötü Muameleyi Önleme Komitesi

• Afrika İnsan ve Hakların Hakları Komisyonu.

İşkence ve Kötü Muameleye İlişkin Hekimler İçin Klavuz (Dünya Hekimler Birliği, Tokyo 1975)

• Hiçbir durumda hekim, işkence ve kötü muamele işlemini onaylamayacak, hoş görmeyecek ve bunlara katılmayacaktır.

• Bu uygulamaya yarayacak yada mağdurun bu işleme dayanma yeteneğini azaltacak her hangi bir yer, araç, madde yada bilgi sağlamayacak, böyle bir yerde bulunmayacaktır.

• Dünya Hekimler Birliği, işkence ve kötü muameleye karşı çıkmaları yüzünden karşılaşabilecekleri tehdit ve misillemeye karşı, hekim ve ailelerini destekleyecektir.

Hekimlerle İlgili İşkence ve Kötü Muameleyi Karşı Birleşmiş Milletler Genel Kurul Kararları

• Mahkum ve Tutukluların İşkence ve Kötü Muameleden Korunmasında Sağlık Çalışanlarının Özellikle Doktorların Rolü için Geçerli Tıbbi Etik İlkeleri (1982)

• Hükümlülerin Tedavisinin Temel İlkeleri (1990)

İşkence ve Kötü Muamelenin Tıbbi Araştırılması ve Belgelendirilmesi;

• Ölüm sonrası işkence araştırması; şüpheli yasadışı, keyfi ve yargısız infazları da kapsayan tüm zorlamalı, ani, beklenmedik veya şüpheli ölümleri soruşturma kuralları “Minnesota Protokolü”.

İstanbul Protokol’ün Gelişim Süreci

• TTB’nin“ İnsan Hakları ve Tıp Etiği” toplantısı

• (Mart 1996 Adana),

• Vincent Iacapino tarafından ilk yazılı taslak (Mayıs 1996)

• İkinci taslağın tamamlanması;

• Türk Tabipler Birliği

• Türkiye İnsan Hakları Vakfı

• Adli Tıp Uzmanlar Derneği (ATUD)

• 3,4. Taslak; 15 Ülke, 40 örgüte mensup 75; adli tıp uzmanı, psikolog, psikiyatrist, avukat ve insan hakları gözlemcisi.

• 5. taslak; İst.Tıp Fak.Adli Tıp ABD’da tartışılması(Mart 1999)

• 8. Taslağın BM’e sunuluşu ( Cenevre. Ağustos 1999)

• İstanbul Protok. BM’ tarafından onaylanması (Kasım 1999)

İstanbul Protokol’ünün Amacı

• Elde edilen bilgilerin açıklığa kavuşturulması,

• Mağdurlar ve aileleri için, bireylerin ve Devletin sorumluluğunun ortaya konması ve sorumluluğun kabul edilmesi,

• Bu tür olayların tekrarının önlenmesi için alınması gereken önlemlerin tanımlanması,

• Soruşturma sonucunda sorumlu olduğu belirlenenler için;

• Ceza ve disiplin cezası işlemlerinin başlatılması,

• Maddi tazminat, tıbbi tedavi ve rehabilitasyon

• hizmetlerinin temini.

İstanbul Protokol’ünde Hekimlerin Nitelik, Görev ve Yetkiler

• Etik standartlara uygun davranış modeli gösterilmesi,

• Muayene öncesi bilgilendirilmiş onamın alınması,

• Kabul edilmiş tıbbi standartlara uygun muayene modeli uygulanması,

• Muayenenin tıp uzmanlarının denetimi altında olması,

• Muayene esnasında güvenlik güçlerinin bulunmaması,

• Kişinin mahremiyetine saygı gösterilmesi,

• Hazırladığı tıbbi raporun belli standartlara

• uygun olması.

Gözaltına alınan kişi ve tutukluların değerlendirmesini yapan hekimler mümkünse, işkence diğer fiziksel ve psikolojik tacizin belgelendirilmesi konusunda özel eğitim almış kişiler olmalıdır. Bu hekimler bölgesel işkence yöntemleri ile işkencenin sonradan ortaya çıkan etkileri konusunda bilgili olmalıdır.

İşkence İddiası Olan Olgularda, Görüşme ve Muayene Koşulları

• Güvenli ve rahat ortam,

• Yeterli zaman,

• Güven verme (etkin dinleme, titiz iletişim, saygı, gerçek empati, gizlilik ilkesi)

• Bilgilendirilmiş onam,

• Kişinin muayene olmayı ret etme hakkı,

• Hekimini cinsiyetine göre seçme hakkı.

İşkence Delillerinin Saptanması

• Öykü

• Uygulanan işkence yöntemlerinin tanımlattırılması

• İşkence sonrası ortaya çıkan reaksiyonlar, semptomlar ve yaraların tanımlattırılması

• Yakınma

• Klinik Muayene

Görüşme Yöntemi ve Öykü

• Hastaya yönlendirici soru sormaktan kaçınılmalı, hasta açık uçlu ve kolaylaştırıcı sorularla sorulmalı,

• Gözaltı sürecini kronolojik sırayla, serbest çağrışımla ve kendi kelimelerini kullanarak anlatmalı,

• Daha önceki tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik sorunları da içerecek biçimde, tam bir tıbbi öykü alınmalı,

• Gözaltı öncesine ait yaralanma öyküsü.

İstanbul Protokol’ünde Tıbbi Raporda Aranan Asgari Bilgiler

• Görüşme koşulları,

• Öykü,

• Fiziksel ve Psikolojik Muayene sonuçları,

• Değerlendirme ve görüş,

• Muayene yapanların kimlikleri.

İşkence ve Kötü Muamelenin Tıbbi Değerlendirilmesi

• I. Olgu Bilgisi;

• Muayene tarihi, hastanın detaylı kimliği,

• Muayeneyi isteyen makam, olguyla gelen kişi,

• Muayenenin nedeni, değerlendirme süresi,

• Bilgilendirilmiş onam alındımı?

• Kişi muayene sırada kısıtlandı mı? (güvenlik güçlerinin varlığı, hükümlüye tutum ve tavırları),

• Muayene sırasında mevcut kişilerin adı ve görevleri, Raporun muayene yapanlar tarafından imzalanması,

• Tıbbi raporun iletildiği kişinin kimlik bilgileri,

II. Kişi hakkında bilgi;

• II. Kişi hakkında bilgi;

• Genel bilgiler (yaşı, işi, eğitimi, ailevi bilgiler)

• Geçmiş tıbbi öyküsü,

• İşkenceyle ilgili önceden yapılan tıbbi değerlendirmeler

• Gözaltı öncesi psikososyal öykü,

• III. İşkence ve kötü muamele iddiaları;

• Kişinin anlatımıyla yapılan işkence ve kötü muamele(r),

• Gözaltı ve tutukluluk yerleri ve bu yerlerin koşulları,

• Uygulanan işkence yöntemleri,

“Bir kişiye işkence yapıldığının en iyi kanıtı fiziki bulguların varlığıdır. Ancak, fiziki bulguları yokluğu işkence yapılmadığının bir kanıtı değildir. Çünkü, çoğu kez iz bırakmayan bir işkence yöntemi uygulanmıştır.”

Muayene eden hekim, öyküyle uyumlu olsun olmasın tüm bulguları, yaralanmanın bölge ve özelliklerini vücut şekilleri üzerinde işaretleyerek, kaydetmelidir. Elektrik şoku veya künt travma gibi bazı işkence türlerinde başlangıçta gözlenebilir bulgular olmayabilir ve bu bulgular daha sonraki kontrol muayenelerinde belirginleşerek saptanabilir.

VI. Fotoğraflar; Fotoğraf çekimi muayenenin rutin bir parçası olmalıdır. VII. Konsültasyonlar; İşkence iddiasının yeni olduğu ve mağdurun üzerindeki giysilerin işkence sırasında üzerinde olan giysiler olması durumunda, bu giysiler kişinin üzerinden alınarak incelemeler için yıkanmadan korunmalı ve kişiye yeni temiz giysiler sağlanmalıdır.

VIII. Tanı koyucu testlerin sonuçları

• Radyolojik görüntüleme,

• - Rutin radyografi; ilk muayenede, özellikle kırıklar,

• - BT; Yumuşak doku ve kemik incelemesi. Kafa

• travmasında, kırık, fragmanların yer değiştirmesi,

• (kemik berelenmesini ayrıt edemez).

• - MRI; Yumuşak dokuda daha değerli, MSS incelemesi

• Sintigrafi; periost hasarı, minimal kırıklar, osteomiyelit, falaka uygulaması, testis torsiyonu,

• Ultrason; testis torsiyonu, abdominal travma,

• tendonopatiler, askı işkencesinde omuzda sıvı, hematom, laserasyonun tespitinde (ayrıca EMG ve sintigrafi)

• Biyopsi; Elektrik şoku hasarı,

IX. Psikolojik öykü ve muayene;

• İşkence öncesi ve sonrası dönemin öyküsü,

• İşkence öncesi ve sonrası psikolojik şikayetleri,

• Ruhsal durum muayenesi,

• Toplumsal fonksiyonların değerlendirilmesi,

• Psikolojik ve nöropsikolojik testler.

Psikiyatrik Tanısal Sınıflandırmalar;

• Depressif bozukluklar,

• Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB),

• Kalıcı kişilik değişimi,

• Madde kullanımı ve bağımlılığı,

• Diğer tanılar; Genelleşmiş anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, Akut Stres Bozukluğu, Somatoform Bozukluklar,

• İki uçlu duygulanım bozukluğu, Fobiler

X. Yorum ve Öneriler

• Hekim sorumluluğu; muayeneyi talep eden makamın istemi olmasa bile, önemli gördüğü bulgu ve yorumunu açıkça yazmalıdır.

Sık uygulanan işkence yöntemleri

• Kaba dayak ve künt travmanın diğer formları

• Falaka

• Askı

• Diğer pozisyonal işkenceler

• Elektrik şoku işkencesi

• Diş işkencesi

• Boğma

• Tecavüz ve cinsel işkence

Kaba dayak ve diğer künt travmalar

• Cilt hasarı; iz bulunmayabilir

• (hikaye önem kazanır)

• El ve ayak bileğinde lineer

• bağ izi, sıyrık, kontüzyon,

• ekimoz, laserasyon, skar,

• yanık izleri, alet yaraları,

• Kırıklar

• Kafa, göğüs ve karın travması.

Başa yönelik darbeler

• Baş ağrısı

• Dokunma ile ağrı

• Galea aponeurotica’da yapışıklıklar (palpasyonla)

• Skarlar

• Temporomandibuler eklem sendromu

• Diş lezyonları (kırık, kayıp diş)

• Gingiva iltihapları

Gövdeye yönelik darbeler

• Kas –sırt ağrıları

• Eklem hareketlerinde kısıtlılık

• Yapışıklıklar,Tendinit, bursit

• Kırık sekelleri, skar

• Fibrozit sendromu

• Üriner sisteme ait

• yakınmalar

Falaka

• “Ayaklara (veya nadiren ellere ve kalçalara) tekrar tekrar künt travma uygulanması”

• Hasarlar, genellikle yumuşak doku ile sınırlı

• olduğundan akut fazda;

• Fiziki bulgular, BT, MR

Falakada bulgu ve komplikasyonlar

• Ağrı, yürüme güçlüğü

• Kapalı kompartman sendromu

• Ezilmiş topuk ve anterior ayak yastıkçıkları

• Rijit ve düzensiz skarlar

• Plantar aponeuros ve tendon yırtılması, tabanda gerginlik,

• Plantar fasciistis,

• Tarsal kemiklerde fiksasyon ve instabilite

• Birinci parmağın 700 fazla dorsofleksiyonu

• Sintigrafide değişimler

Haya burma

• Ağrı

• Ödem

• Doku içi kanama- hematom

• Üriner sistem yakınmaları

• Cinsel işlev bozuklukları

• Ayırıcı tanı: varikosel

Askı işkencesi;

• Uygulanış biçimleri;

• Çapraz askı,

• Kasap askısı,

• Ters kasap askısı,

• Filistin askısı,

• Papağan tüneği askısı

Askı işkencesinde bulgular;

• Askı işkencesinde bulgular;

• Tendon, kas, sırt ağrıları

• Eklem hareketlerinde kısıtlılık

• Yanma, his ve hareket kayıpları

• Brakiyal pleksus hasarı

• EMG’de değişiklikler

• Askıda komlikasyon ve sendromlar;

• Kalıcı brakial pleksopati

• Omuz eklem ligamanlarında yırtıklar

• Kanatlı skapula, omuz kas hasarı,

• Torasik sinir hasarı,

• Dizlerin cruciate ligamanlarında yırtıklar.

Diğer pozisyonal işkenceler

• Kişiyi bağlayarak, bükülmüş durumda tutarak,

• aşırı gererek veya doğal olmayan durumda

• tutarak;

• şiddetli ağrıya,

• tendonlar, ligamanlar,

• sinirler ve damarlarda

• hasara yol açan

• pozisyonlar.

Elektrik şoku işkencesi;

• En sık uygulanan bölgeler;

• Eller, ayaklar,

• El ve ayak parmakları,

• Kulaklar, dudaklar,

• Meme uçları, genital

• bölgeler

Elektrik işkencesinde bulgular;

• Şiddetli kas ağrısı, kramplar

• Elektrik yanığı,

• Omuz çıkığı, radikulopatiler

• Dil, jinjiva ve dudaklarda ısırığa bağlı skarlar

• Cilt biyopsisi

Asfiksi

• Ciltte peteşiler, yüzde

• yaygın konjesyon

• Burun, kulak kanamaları

• Ağız içi enfeksiyonlar

• Bronşit, pnömoni

Termal işkence

• Sıcak

• Yanıklar

• Soğuk

• Zemin
• Mekan
• Islatma

Sağlık çalışanları, mesleklerinin ve meslek bilgilerinin insana karşı suç işlenmesine veya alet edilmesine hiçbir koşulda destek olmamalı ve yalnızca kendi ülkelerinde değil, dünyanın her yerinde insan hakları ihlallerine karşı mücadele etmelidir.

• Sağlık çalışanları, mesleklerinin ve meslek bilgilerinin insana karşı suç işlenmesine veya alet edilmesine hiçbir koşulda destek olmamalı ve yalnızca kendi ülkelerinde değil, dünyanın her yerinde insan hakları ihlallerine karşı mücadele etmelidir.

Hekimlik Meslek Etiği Kuralları (TTB 1999, Madde 34)

• Hekim, tıbbi bilgi ve

• becerisiyle, işkence ve

• benzeri uygulamalara

• katılamaz, yardımcı olamaz, gerçeğe aykırı rapor düzenleyemez. İşkence iddiası olan olgularla karşılaşan hekim, mesleki bilgi ve becerilerini gerçeğin ortaya çıkarılması için kullanır.