Hata Ağacı Analizi
Yüklə 60,94 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 2 PRENSİPLER VE SEMBOLLER
- Hata ağacına bir örnek
- Şekil 2 Lamba devresi örneği
- Şekil 3 Lamba
- Şekil 4 Hata Ağacı Analizindeki yöntemin ana aşamaları
- Ana Kurallar
- Tablo 9.1 Hata ağacını inşa ve test etmek için genel kurallar
Hata Ağacı Analizi**Faydalanılan Kaynak; Lars Harms Ringdahl, “Safety Analysis Principles and Practice in Occupational Safety”, Second Edition , Tailor and Francis, London Newyork 2001 Hazırlayan: Ruhi Öktem A Sınıfı İş Sağlığı ve İş Güvenliği Uzmanı oktemruhi@yahoo.com Konu: Hata Ağacı Analizinin kısaca tanıtımı ve örnek uygulamalar Amaç ve Öğrenim Hedefleri: Mühendis ve hekimlerimizin yöntemin ne olduğunu tanıyarak ve işyerlerindeki istenmeyen olayları analiz ederken, ve / veya mantık kapılarını doğru kullanarak basit bir dallanma yapabilecek pratiği vermek. Bu yöntemle Tepe olay dediğimiz sorunların analizi için değişik bir düşünce sisteminin varlığından katılımcıları haberdar etmek. 1 GİRİŞHata ağacı, tanımlanmış istenmeyen olay veya durumun nedenlerinin mantıksal kombinasyonunun grafiksel ifadesidir. Sonuç olayın örneği patlama, teçhizatın arızalanması, zehirli gaz çıkışı ve üretime ara verilmesi olabilir. Hata ağacı analizi (FTA) belki de en iyi bilinen güvenlik analizi yöntemidir.1960lardan itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Fonksiyonel hatanın ciddi sonuçlara neden olabileceği ve aynı zamanda önemli miktarda kaynağın tehlike analizi için ayrılabildiği karmaşık teknik sistemler için büyük önemi vardır. Metot oldukça zordur ve genel olarak uzmanlar tarafından kullanılır. Metot üzerine geniş literatür mevcuttur Örn. IEC,1990; Kumamoto ve Henley, 1996; Lees, 1996), ve hata ağacının tasarımına yardım etmek ve hesaplamalar yapmak için birkaç bilgisayar programı vardır. Yöntemin yüksek risk sektörleri dışında genel iş güvenliği için uygun olup olmadığı sorgulanabilir. Fakat metodu direk olarak kullanmayacak olanlar için dahi genel Hata Ağacı Analizi bilgisi faydalıdır. Burada verilen tanımlamanın amacı okuyucuyu metotla ilgili bilgilendirmek ve daha basit hata ağaçlarının nasıl oluşturulabileceğini hakkında temel bilgi sağlamaktır. Bununla beraber, Hata Ağacı Analizinin uygulanmasında önemli yer oluşturan ihtimal hesaplarına sadece kısaca değinilmiştir. Hata Ağacı Analizinin geleneksel merkezi bir yere kadar genişletilmiştir. Şu an teknik etmenlerden daha fazlasını kapsar, insan hareketleri ve kontrol önlemleri almak ayrıca dikkate alınır. Hata Ağacı Analizinin bazı avantajları:
Bazı dezavantajları:
2 PRENSİPLER VE SEMBOLLERHata ağaçlarında, olaylar ve mantıksal kapılar temel kavramlardır. Hat Ağacı Analizinde bir ya ... ya da yaklaşımı benimsenmiştir. Bir olay ya oluşuyordur ya da oluşmuyordur. Daha sonra olay ifadesi “doğru” veya “yanlış” olarak belirtilebilir. Bu aynı zamanda ikili mantığın ve yanlış veya doğru şeklinde değer alan cebirin uygulanabileceği anlamına gelen mantıksal değerler “1” ve “0” şeklinde de ifade edilebilir. Bu hem güçlülük hem de zayıflıktır. Karmaşık sistemlerdeki hataların basit tarzda şekilde tanımlanabilmesi yaklaşımın avantajıdır. Gerçek hayatta oluşacak düzeyin çok sayıda farklılıklarının analiz tarafından hesaba katılmaması bir zayıflıktır. Bir hata ağacı tasarlarken, bir grup sembol kullanılmıştır. Grup bir miktar değişken içerir, ve burada sadece sınırlı sayıda sembol ele alınmıştır. Hata ağacındaki semboller iki türdür, kapılar ve olaylar. En önemlileri Şekil 9.1’de gösterilmiştir. İlk üç sembol kimi türdeki “olaylar” ile ilgilidir. “Olaylar” kaba anlamdaki olaylar olabilir, örn. bir şey olur, fakat aynı zamanda hatalı bir durum ile ilgilidir, örneğin bir parçanın arızalanması nedeniyle oluşan. Bu nedenle, onların “hata olayları” olarak tanımlanması daha doğru olabilir. Koşullara bağlı sembol normal şartların veya olayların aynı zamanda sistemi etkileyebileceğini göstermek için kullanılmıştır. Bazen, ENGELLEME olarak adlandırılan özel kapı ile birlikte kullanılır. Transfer sembolü ağacı birkaç küçük parçaya bölmek için kullanılır. VE ve VEYA kapıları çeşitli olaylar arasında mantıksal bağlantılar sağlamak için kullanılır. Biraz daha geniş tanımlama Bölüm 9.4’te verilmiştir.
Şekil .1 Hat Ağacı Analizinde kullanılan semboller Hata ağacına bir örnekHata ağacının görünüşü basit bir örnekle gösterilebilir. Bir lamba Şekil 2’de gösterildiği gibi devreye bağlanmıştır. Bir güç kaynağı lambayı besler, ve bir pil güç kaynağının arızası durumunda güç sağlar. Sistemin açılmasında rağmen lambanın ışık vermemesi durumu bir hata ağacı ile analiz edilmek istenmiştir. Burada tepe olay lambanın ışık vermemesidir. Bunun nedeni lambaya akım gelmemesidir.Bu lambanın hatalı veya lambaya güç kaynağının ulaşmaması nedeniyle oluşabilir. Güç beslemesi, hem güç biriminin ve hem de pilin arızalanması durumunda hata verir (VE kapısı). 
Şekil 2 Lamba devresi örneğiAğaç üç temel olay içerir, ve aynı zamanda üç tane “tamamlanmamış olay” vardır. Sigorta eskinesi veya başka etmenler nedeniyle hasalıdır. Fakat aşırı yüklenme sonucu oluşabilir, örneğin, geçici kısa devre durumu. Bu daha d geliştirilebilir. Benzer şekilde, neden gücün pil veya güç kaynağından gelmediğini de araştırmak mümkündür.
Lambaya gelen akım yok 
Lambaya gelen güç yok 
  
Enerji Beslemesi yok Kesik devre hattı 
 
      
  
Güç kaynağından güç yok Pilden güç gelmiyor 
Kesik devre hattı Hatalı anahtar Şekil 3 Lambadevresi için hata ağacı9.3 HATA AĞACI ANALİZİ PROSEDÜRÜHata Ağacı Analizi önceki bölümlerde açıklanan yöntemler gibi direk olarak yürütülemez. Ağacı oluşturmak bir bina inşaatı gibi bir sanat eseridir. Başarı analizi yapan kişinin yeteneklerine bağlıdır. Bu nedenle, nasıl kurulacağı hakkında evrensel ve açık tanımlama yapmak zordur. Olasılık uygulamaları çoğunlukla 4 ana aşamayı içerir, sistem tanımı, hata ağacı inşası, nitel değerlendirme ve niceliksel değerlendirme. Değişik bir biçim, inşa aşamasını vurgulayan, Şekil 4’te’te gösterilmiştir. HAZIRLAGüvenlik analizinde olağan olduğu gibi, analizin yürütülmeden önce ön-koşulların belirlenmesi gereklidir. Hata ağacının inşaatı ayrıntılı analiz gerektirir ve geniş kapsamda varsayıma gerek duyulabilir. Bunlar, örneğin, çalışılan sistemin sınırlarına ve geçerli olacağı varsayılan operasyon durumlarına uygulanabilir. Aynı zamanda ne tür hatalar oluşabileceği ve analizden çıkarılması gerekenler hakkında varsayımlar yapılabilir. 1. TEPE OLAYI SEÇ İlk aşamada analiz edilecek istenmeyen olay seçilir. Eğer tepe olay kabaca belirlenmişse, muhtemelen birkaç farklı olaya bölünebilir. Daha sonra her durum için ayrı hata ağacı üretilebilir. 2. BİLİNEN SEBEPLERİ BİRLEŞTİR Hata ağacı oluştururken, mevcut hatalı durumlar ve hata olayları hakkındaki bilgi birikiminden yararlanılmalıdır. Ortaya çıkabilecek hataların başlangıç tetkiki analizin yürütülmesine olanak sağlar. Alternatif şekilde, sapmanın veya HAZOP analizi sonuçları kullanılabilir. Bu malzeme ağacın bir kısmının oluşturulmasında kullanılabilir. Bu basamaktan sonra, tepe olayın oluşmasında katkı yapabilecek hataların bir listesi elde edilmiş olur. Genel olarak hata listesi tam değildir, fakat ağacın oluşturulmasındaki önemi hala büyüktür. 3. HATA AĞACI İNŞA ET Hata ağacının inşası tepe olay ile başlar. İlk basamak tepe olayın birden çok bağımsız yolla oluşup oluşmayacağına göz önüne alınmasıdır. Bu durumda, sistem VEYA kapısı ile bölünmelidir. Analiz aşağı yönde hareket ederek ve daha fazla temel neden arama ile devam eder. Bunların bazıları biraz önce değinilen ön listeden elde edilebilir. 
Şekil 4 Hata Ağacı Analizindeki yöntemin ana aşamaları4. GÖZDEN GEÇİRME, İLAVE VE TEST İnşa bir deneme yanılma sürecidir. İyi ve daha eksiksiz bir ağaca ilerleme aşama aşama olur. Bunu yerine getirmek için bazı ana kurallar aşağıda verilmiştir. Ağacın tamam olarak kabul edileceğini kesin olarak bilmek zordur. Hataya neden verebilecek hiçbir önemli neden atlanmamalıdır. Ön listenin bütün noktaları kapsayıp kapsamadığını görmek için ilk kontrol yapılmalıdır. 5. SONUÇLARI DEĞERLENDİR Tamamlanmış ağaç değerlendirilir, ve kararlar verilir. Analizin amacına göre, bu aşama birkaç farklı basamak içerebilir. Bunlardan bazılarına Bölüm 9.4’te daha geniş değinilmiştir.
SONLANDIRSonuç varsayımlar hakkında bili veren bir özet ile sonuçlanır. Sadece hata ağacı, anlaması ve yorumlamak zor olabileceği için yeterli değildir. Muhtemelen analiz üzerine kurulu birkaç sonuç yazılabilir. Ana KurallarHata ağacını oluştururken, Tablo 1’de gösterilen ana kurallardan faydalanılabilir. 1-7 arasındaki kurallar ağacın inşa aşamasında uygulanır. 8-10 arasındaki kurallar zaman zaman ağacın geçerli mantıksal yapısı olup olmadığını test etmek için kullanılır. Kurallar listesinin bir kısmı Henley ve Kumamoto (1981) tarafından yapılan açıklama üzerine kuruludur. Diğer kaynak ise acemilerin Hata Ağacı Analizi üzerine ilk çalıştıkları zaman karşılaşacakları sorunların yazarın deneyimine göre yazılması ile oluşmuştur. Tablo 9.1 Hata ağacını inşa ve test etmek için genel kurallar
Şekil 5 Bu genel kuralların bazılarının nasıl kullanılabileceği hakkında örnekler verir. Dört girdisi olan bir VEYA kapısı vardır. Birkaç kapıya bölünmüştür, fakat ağacın mantıksal fonksiyonunu aynıdır. Herhangi temel olay oluşursa A olay ifadesi doğrudur. Bu tür ara bölme daha sistemli analiz yapılmasını sağlar. Diyagramın daha fazla yer kaplaması ise dezavantajıdır. Kural 8’in örneği ihmal etme düşüncesinin çizgisini gösterir. Makinenin beklenmedik zamanda çalışmaya başlaması ancak direk tehlikeli bölgede bir kişi varsa kazaya neden olur.
1 Yetersiz çalışma   2
Motora akım çok uzun zamandır gelmekte Tank patlar
  
Aşırı basınç Hatalı tank Patlayıcı karışım Ateşleme 5
Pompalama durmaz Basınç tahliye açılmaz Şekil .5a Hata Ağacı Analizinde genel kuralların uygulamasına örnekler (1. parça) 
Kaynak: Lars Harms Ringdahl, Safety Analysis Principles and Practice in Occupational Safety, Secend Ed., Tailor and Francis, London / Newyork 2001. Yüklə 60,94 Kb. Dostları ilə paylaş:
|
4
