Hebergement d’insertion/ logement adapte/logement accompagne

PREFECTURE DE LA DROME

SIAO - DEMANDE UNIQUE

HEBERGEMENT D’INSERTION/

LOGEMENT ADAPTE/LOGEMENT ACCOMPAGNE

A quoi sert ce dossier ?

- Instruire une demande d’hébergement d’insertion ou de logement adapté/accompagné qui sera étudiée dans le cadre d’une commission multi partenariale (jeudi matin).

- Evaluer en commission les besoins de la personne/ménage pour l’orienter sur les dispositifs qui lui correspondent le mieux.

- Il sera ensuite transmis aux structures et utilisé comme support d’entretien d’admission par ces dernières.

A quoi ne sert pas ce dossier ?

Les demandes d’urgence ne sont pas traitées avec ce dossier. Pour cela, vous pouvez contacter le 115 ou le service d’accueil et d’orientation : 04.75.82.66.03.

Nous vous déconseillons très fortement de remplir ce dossier lors de la 1^ère rencontre avec la personne/famille. En effet, nous avons constaté que les demandes faites au 1^er entretien n’aboutissent généralement pas. Les raisons : la personne ne reprend jamais contact ou a changé d’avis/trouvé d’autres solutions, les dossiers sont incomplets ou des éléments importants ne sont pas signalés…

Ne pas oublier de :

• 
  Remplir toutes les pages du dossier
  
• 
  Fournir une copie de la pièce d’identité de chacun des membres de la famille
  
• 
  Faire remplir à la personne « L’expression libre ». Cette partie est très importante car elle permet d’impliquer la personne dans sa demande. Si la personne ne peut pas l’écrire, vous pouvez retranscrire ses propos ou le faire écrire dans sa langue d’origine. Cette dernière, en signant le dossier, s’engage sur l’exactitude des renseignements qu’elle fournit.
  

Tout dossier incomplet sera renvoyé à l’instructeur.
Quelles suites ?

- Une réponse écrite sera transmise au nom du demandeur à l’instructeur de la demande qui en informera le demandeur.

- Tout nouvel élément devra être communiqué au SIAO pour que l’orientation soit toujours adaptée aux besoins de la personne.

Service instructeur : Conseil général ……………………………………………………………….. Service spécialisé	Date d’établissement de la demande : Date du premier entretien :
Nom de la personne référente :	Fonction :
Numéro de téléphone :	Adresse courriel* :
Demandeur :	Adresse :
Téléphone :	Adresse courriel* :

*Les courriers de réponse sont adressés par mail

Pièces jointes :

Lesquelles ? nombre
Les informations recueillies font l ‘objet d’un traitement informatique destiné à l’observation des demandes d’hébergement. Le destinataire des données est le SIAO insertion.

Conformément à la loi « informatiques et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.

Formulaire à retourner  au SIAO Drôme de préférence par mail ou par fax.

ANEF Vallée du Rhône – Service Départemental d’Orientation vers l’Hébergement d’Urgence et d’Insertion

22 Rue Berthelot 26000 VALENCE - TEL : [phone] FAX : [phone]

mail : [e-mail]
Le double envoi n’est pas utile (courrier+fax ou courrier+mail). N’hésitez pas à nous contacter pour savoir si le dossier a bien été réceptionné.

VOLET A : LE DEMANDEUR ET SA SITUATION

Identité du (des) demandeur(s)?
	Nom	Prénom	Date de naissance	Sexe	Modalités de présence*	Lien de parenté
Demandeur principal
Codemandeur
Enfant
Enfant
Enfant
…
…

* Préciser s’il y a placement ou situation de séparation :

En garde alternée :  Dans la journée, sans hébergement :  Uniquement WE et congés : 

Synthèse composition familiale

 Isolé	 Couple avec enfants
 Couple sans enfant	 Groupe de personnes
 Isolé avec enfant	 Grossesse en cours Date de naissance prévue :

- Lieu de scolarisation des enfants :

Indiquer le nombre total de personnes à loger / héberger :

Quelle est la nationalité

Du demandeur principal ?	Du codemandeur ?
 Française	 Française
 Union européenne	 Union européenne
 Hors union européenne	 Hors union européenne

Si le ménage est étranger, de quel titre dispose t-il ?

Du demandeur principal	Du codemandeur
Nature du titre de séjour :………………….	Nature du titre de séjour :……………..
Echéance .…/…./……	Echéance …./…./……

Droits sociaux ouverts par le titre de séjour  :

	Demandeur	Codemandeur
RSA socle		
Prestations familiales		
Aides au logement		
Aucun droit		

Situation financière

QUELLES SONT LES RESSOURCES DU MENAGE :
	Demandeur		Co demandeur		Autre membre
	Montant mensuel	Perçu jusqu’au	Montant mensuel	Perçu jusqu’au	Montant mensuel	Perçu jusqu’au
 Salaire
 CDI
 CDD
 Contrat aidé
 Intérim
 Autre
 Stage rémunéré, formation
 Allocation chômage
 Pension de retraite / invalidité
 Minimas sociaux
 RSA
 AAH
 ASS
 Minimum vieillesse
 Prestations familiales
 Autres revenus (préciser)
 Sans revenus
TOTAL	T :		T :		T :

TOTAL RESSOURCES ACTUELLES : …………..
Quelle est l’évolution probable, dans les 6 mois, des ressources du ménage au regard des démarches engagées :
 Stables

 En augmentation : préciser……………….

 En diminution : préciser …………………..
Si droit potentiel aux aides au logement ?

Montant estimé : ………………….

Le ménage est-il endetté ?

 Oui  Non

Si oui

 Endettement lié au logement, montant total estimé : ……………….

Motif de l’endettement lié au logement (loyer trop élevé, difficulté de gestion) : …………….

 Endettement lié à la consommation, montant total estimé : ……………

 Endettement vis- vis du trésor public, montant total estimé :…………….

 Endettement autre

TOTAL ESTIME : ………………………………..
Cet endettement est-il géré ?

 Oui  Non

Si oui

 Plan d’apurement de la dette locative

 Plan d’apurement des autres dettes

 Dossier de surendettement (décision prononcée). Décision de la Banque de France : ……….

 Accompagnement budgétaire (AEB, MASP, ASLL)

 Mesure de protection (AGBF, MAJ, tutelle…)

Situation liée au logement

Dans quelle commune se situe le ménage actuellement ?

 Nom de la commune……………….  Code postal :……………..

Quelle est sa situation actuelle ?

 Le ménage est logé dans un logement ordinaire

 Propriétaire

 Locataire d’un logement privé

 Locataire d’un logement social

 Colocataire d’un logement social ou privé

 Le ménage est hébergé par un tiers

 Par sa famille

 Par des amis, des connaissances

 Le ménage est hébergé dans un dispositif « demandeur d’asile » (CADA)

 Le ménage est hébergé dans un dispositif d’urgence (CHRS d’urgence, centre hébergement d’urgence)

Le ménage est logé dans un dispositif d’hébergement d’insertion/logement adapté

 Hébergement d’insertion (CHRS d’insertion)

 Logement adapté (résidence sociale, ALT)

 Intermédiation locative

 Maison-relais/résidence accueil

 Le ménage est logé dans un autre type d’hébergement (médicosocial, sanitaire, judiciaire)

 Le ménage est à la rue, dans un abri de fortune, squat
Y a-t-il une date précise à laquelle cette situation va changer ?

 Date de sortie d’institution, préciser : ……………..

 Fin de délai règlementaire de séjour en hébergement, préciser : ……………………

 Date de fin de bail, vente, concours de la force publique (expulsion), préciser :……………………

Si le ménage est en cours de séparation

Est-il co-titulaire d’un bail locatif ?	Si oui, peut-il justifier du fait qu’il n’est plus solidaire de son conjoint ?
 oui	 Dépôt de plainte
 non	 Ordonnance de non-conciliation
	 Jugement de divorce
Le ménage a-t-il fait des démarches concrètes pour accéder à un logement ?

 Oui  Non
Si OUI, a-t-il une demande de logement social en cours ?

 Non

 Oui

- Date de dépôt : …………………………….. Date de renouvellement

- Lieu de dépôt : ………………………………..

- Numéro unique :……………………………….

Un fichier « mal logé » / contingent préfectoral a-t-il été déposé ?

 Oui, date de dépôt : ………………..  Non

A-t-il déposé un recours DALO ?

 Non

 Oui Date du dépôt :
Le recours DALO a-t-il déjà fait l’objet d’une décision ?

 Non, en cours d’instruction

 Oui, date de la décision : …………………………….

 Prioritaire logement

 Prioritaire hébergement

 Requalification hébergement

Le ménage a-t-il séjourné dans un ou plusieurs dispositifs d’hébergement dans les deux dernières années ?

 oui  non

Quelle était la nature de cet hébergement ? (plusieurs réponses possibles)

 Hébergement d’urgence

 Hébergement d’insertion  Hébergement lié à la demande d’asile

Quel est le motif de sa demande d’hébergement/logement adapte ?

3 réponses possibles : numérotez par ordre d’importance 
 Sortir de la rue

 Fin d’hébergement chez un tiers

 Perte de logement dans un avenir proche :

Expulsion 

Vente 

Fin ou rupture de bail 

 Séparation en situation de crise

Rupture conjugale 

Rupture familiale 
 Raisons familiales

Soutien à la parentalité 

Regroupement familial 

Mise en ménage 

Décohabitation choisie 
 Mobilité liée au travail, formation, emploi, études

 Sortie de structure d’hébergement/logement adapté

 Sortie d’institution

 Accès ou Maintien dans le logement. Pour l’accès à un logement, merci d’indiquer l’adresse du nouveau logement : …………………………………………………………………………..

VOLET B : SYNTHESE DES BESOINS DU MENAGE  EVALUATION DU TRAVAILLEUR SOCIAL PRESCRIPTEUR

Si le ménage sollicite uniquement un accompagnement social hors logement, vous pouvez allez directement à la page 10.

Ce volet donne des informations sur les besoins du ménage en termes de configuration de l’hébergement (bâti) et d’accompagnement social (services), pendant la période précédant l’accès à un logement de droit commun ou durant la vie en logement autonome.

Le type de logement

Pour les 3 rubriques suivantes indiquer le minimum qui vous paraît requis au regard de l’âge et du sexe et de la nature des relations des personnes qui doivent cohabiter.

Le ménage peut-il être accueilli dans (plusieurs réponses possibles)

 Une chambre (cuisine et salle de bain partagées)

 Individuelle (un seul ménage)

 Collective (pour plusieurs ménages)

 Une chambre individuelle avec salle de bain (cuisine partagée)

 Un studio (une pièce intégrant coin cuisine et douche)

 Un logement (cuisine et salle de bain)
Le ménage doit-il être préférablement logé (classer les réponses de 1 à 3)
   En collectif (espaces partagés)

   En semi-collectif (logements indépendants regroupés)

   En logement diffus (logement indépendant banalisé)

Le logement doit-il être accessible à une personne à mobilité réduite ?	Le ménage est-il accompagné d’un animal domestique ?
 Plain-pied	 Oui, lequel ………………….
 Ascenseur	 Non
 Accessibilité en fauteuil roulant
 Aménagements particuliers (douche…)

Quelle est la zone géographique souhaitée par le ménage ? …………………….
Pour quelles raisons particulières :

 Obligation d’éloignement du domicile antérieur (sécurité) situé à…………………….

 Obligation de proximité de la famille (garde alternée des enfants, recours à l’aide des proches etc.) située à …………………………

 Obligation de proximité du travail (horaires décalés par ex.), situé à ………………………

 Autre (à préciser)……………………………………….
Le ménage dispose t-il d’un permis de conduire ? Le ménage dispose t-il d’un véhicule ?

Monsieur : OUI  NON  Monsieur : OUI  NON 

Madame : OUI  NON  Madame : OUI  NON 

L’accompagnement social

La personne est-elle inscrite dans un réseau social, a-t-elle des personnes ressources ( famille, ami..)?

 Non  Oui

Si oui, précisez : …………….……………………………………………

Grille d’autonomie	oui	en partie	un peu	non
La personne connait-elle ses droits (les dispositifs...)?
La personne comprend les démarches et peut les mettre en place si on lui explique
La personne sait elle prendre un RDV ?
La personne sait elle se rendre à un RDV ?
La personne est-elle autonome face à la gestion budgétaire ?
La personne est-elle autonome face à la gestion du logement ?
La personne a-t-elle besoin d ‘un soutien à la parentalité ?
La personne sait-elle gérer le quotidien (faire les courses, entretien du logement…)
La personne a-t-elle besoin d’aide pour accéder et/ou maintenir à des soins ?

Le ménage (ou l’un de ses membres) a-t-il besoin d’être dans un environnement sécurisé

Par rapport à l’extérieur ?	Au regard de sa fragilité personnelle ?
 oui	 oui
 non	 non

A quelle fréquence moyenne les rencontres doivent-elles avoir lieu, au vu de la situation actuelle ?

 Quotidienne

 Hebdomadaire

Bi-mensuelle

 Mensuelle
Quelle serait la durée prévisionnelle de cet accompagnement (en première estimation) ?

 Courte : quelques semaines

 Moyenne : quelques mois

 Longue : de l’ordre d’un an ou plus

VOLET C : EVALUATION SOCIALE

Nom du demandeur
Date de naissance du demandeur

Eléments significatifs du parcours résidentiel et obstacles au relogement identifiés (passif locatif, expulsion antérieure….)

Eléments significatifs du parcours personnel : potentiels et difficultés du ménage demandeur et de ses membres et projets en cours

Eléments significatifs du parcours scolaire, professionnel : potentiels et difficultés identifiés

Eléments significatifs relatifs à la santé, freins à l’insertion sociale

Adhésion et réticence du ménage face à la démarche d’aide qui lui est proposée

Autres partenaires engagés dans l’accompagnement du ménage

Expression libre du DEMANDEUR (vos motivations, vos besoins…):

SIGNATURE DU DEMANDEUR SIGNATURE DU TRAVAILLEUR SOCIAL 

Direction Départementale de la Cohésion Sociale de la Drôme –

Demande unique hébergement d’insertion / logement adapté/autonome – JUIN 2016