2-Tubulus epitel hücreleri tarafından Salgılanma (tübüler salgılanma)
Glomerüler Filtrasyon
Çok hızlı bir şekilde meydana gelen bir pasif difüzyon olayıdır.
Albümin ve diğer büyük moleküllü proteinler ile onlara bağlı ilaçlar süzülmez, dolaşımda kalır.
İlaçların glomerüler filtrasyon hızı, glomerüler kan akım hızı ile doğru, plazma proteinlerine bağlanma oranları ile ters orantılıdır.
Tubüler Salgılama
Tubuluslardan salgılanma bir aktif transport olayıdır ve esas olarak proksimal tubuluslarda olur.
Tubulus hücrelerinde anyonik (asidik) ilaçlara özgü ve katyonik (bazik) ilaçlara özgü iki ayrı taşıyıcı molekül türü vardır.
İlaçların taşıyıcı moleküle bağlanmaları, tıpkı plazmada albümine bağlanma olayında olduğu gibi non-selektif bir şekilde olur.
İlaçların katyonik ve anyonik şekilleri taşıyıcı moleküle karşı yarışırlar.Böylece bir katyonik ilaç diğer katyonik ilacın anyonik ilaç diğer anyonik ilacın tubulüslerden salgılanmasını azaltır.
Glomerüler Filtrasyon ve Tubüler Salgılamanın Farkları
Salgılanmak suretiyle itrah, glomerüler filtrasyon suretiyle itraha oranla çok daha hızlı olur ve çok daha verimli bir itrah mekanizmasını oluşturur. Klerens maksimumu birincide 650 ml/dak, ikincide ise 130 ml/dak’dır.
Glomerüler filtrasyondaki durumun aksine. sadece plazmadaki serbest ilaç fraksiyonu değil, fakat ayrıca proteine bağlı ilaç fraksiyonu da tübüler salgılanmaya katılır.
Tübüler Reabsorpsiyon
İlaçların böbrek tubuluslarından reabsorpsiyonu genellikle pasif difüzyon suretiyle olur.
En fazla reabsorpsiyon, filtrat proksimal tubulustan geçerken olur.
Zayıf asid tabiatındaki ilaçlar (örneğin salisilatlar) asid ortamda daha ziyade iyonize olmamış durumdadırlar. Böylece fıltratın, dolayısıyla idrarın asidleştirilmesi bu maddelerin tubuluslardan reabsorpsiyonunu artırır ve itrahını azaltır.
Klerens; birim zamanda (dakikada) belirli bir ilaçtan veya maddeden tamamiyle temizlenen sanal plazma hacmidir. Birimi ml/dakika'dır.
Hepatik klerens; İlacın karaciğerde inaktive edilerek ve safraya itrah edilerek kandan elimine edilmesi ile ilgili klerenstir.
Total klerens; hepatik ve renal klerensin toplamına eşittir.
Renal Klerens
Metabolize edilmemiş (değişmemiş aktif) ilacın böbreklerden itrahı ile dakikada o ilaçtan temizlenen sanal plazma hacmidir.
Bir dakikada vücuttaki ilacın sabit bir fraksiyonu elimine edilir ve bu fraksiyon Ke'ye (eliminasyon hız sabitesine) eşittir.
İlaçların Renal klerensini Etkileyen Faktörler
Plazma proteinine bağlanma oranı
Tubuluslardan reabsorpsiyon oranı
Glomerüler Filtrasyon Hızının Saptanmasında;
Endojen olarak; Kreatinin
Ekzojen olarak; İnülin kullanılır.
Bu maddeler plazma proteinlerine bağlanmazlar, tubuluslardan salgılanmazlar, sadece glomerüllerden süzülmek suretiyle atılırlar ve tubuluslarda reabsorpsiyona uğramazlar.
Tubuler Salgılamanın Hesaplanmasında;
P-amino hipürik asid ve Penisilin G kullanılabilir.
Bu maddeler böbrek tubulusları tarafından çok hızlı ve tamamen salgılanır, böylece böbreklerden ilk geçişte kandan tümüyle atılırlar
KARACİĞERDEN SAFRA İÇİNE İTRAH
İlaçların veya metabolitlerinin karaciğerden safra içinde itrahlarının derecesi, ilaçla ilgili başlıca üç özelliğe bağlıdır.
1-Molekülün kimyasal yapısı
2-Molekülün polarlığı
3-Molekül ağırlığı
AKCİĞERLERDEN İTRAH
Gazlar ve uçucu maddeler alveol membranını aşmak suretiyle kandan alveol boşluğuna difüze olabilirler. Bu, bir pasif difüzyon olayıdır.
Genel anestezi için kullanılan azot protoksid ve halotan gibi gazların veya uçucu sıvıların vücuda girişi ve çıkışı bu yoldan olur.
Süt İçinde İtrah
Emziren kadınlarda meme bezleri içindeki süte ilaçlar genellikle pasif difüzyon suretiyle geçerler. İnsan sütü plazmaya göre asidiktir: pH'si ortalama 7.08 (6.35-7.65) olarak bulunmuştur.
Sütün plazmaya göre daha asidik olması, bazik ilaçların onun içine iyon tuzağı mekanizması ile geçişini hızlandırır.
Süte bebeklerde belirgin bir farmakolojik etki yapacak derecede geçmeyen ilaçlar
Antikoagülan ilaçlar (etibiskumasetat hariç)
Kalp glikozidleri
Antihipertansif ilaçlar (rezerpin hariç)
İLAÇ ELİMİNASYONUNUN KİNETİĞİ
İlaçların eliminasyonu. başta karaciğer olmak üzere çeşitli organ ve dokularda ilacın inaktif metabolitlere dönüştürülmesi suretiyle ve/veya metabolize edilmemiş yani değişmemiş ilaç fraksiyonunun esas olarak böbreklerden itrahı suretiyle olur. Bu iki ana eliminasyon şeklinin göreceli önemi ilaca göre değişir.
İLAÇ ELİMİNASYONUNUN KİNETİĞİ
Bazı ilaçlar tamamen veya büyük kısmı itibariyle karaciğerde metabolize edilmek suretiyle elimine edilirler.
Diğer bazıları ise fazla metabolize edilmezler veya hiç metabolize edilmezler; bunlar tamamiyle veya büyük kısmı itibariyle, vücutta değişmemiş olarak böbreklerden itrah suretiyle elimine edilirler.
İlaçların büyükçe bir kısmı ise birbirinden fazla farklı olmayan oranlarda hem karaciğerde metabolize edilirler ve hem de böbreklerden değişmeden itrah edilirler.
Pasif difüzyon tamamiyle birinci derece kinetiğine göre meydana gelen bir olaydır. Aktif transport veya kolaylaştırılmış difüzyon gibi olayların ise küçük (Km'ye göre düşük) ilaç konsantrasyonlarında pratik olarak birinci derece kinetiğine göre oluştuğu kabul edilebilir.
Pasif difüzyon tamamiyle birinci derece kinetiğine göre meydana gelen bir olaydır. Aktif transport veya kolaylaştırılmış difüzyon gibi olayların ise küçük (Km'ye göre düşük) ilaç konsantrasyonlarında pratik olarak birinci derece kinetiğine göre oluştuğu kabul edilebilir.
İlaçların eliminasyon yarılanma ömürleri
Bir ilacın yarılanma ömrü (t1/2), çeşitli yollardan eliminasyon sonucu ilacın plazmadaki konsantrasyonunun yarıya inmesi için geçen süredir.
Yarılanma ömrü, yarılanması öngörülen başlangıç konsantrasyonundan bağımsızdır.
Eliminasyona uğrayacak total ilaç kitlesi ve onun bir ölçüsü olan sanal dağılım hacmi ile doğru orantılıdır
İlacın total klerensi ile ters orantılıdır.
Eliminasyon yarılanma ömrü ile eliminasyon hız sabitesi arasındaki ilişki
Eliminasyon yarılanma ömrü (t 1 /2) ile total eliminasyon hız sabitesi (Ke) arasında aşağıdaki ilişki vardır:
Önemli oranda böbrekten itrah suretiyle elimine edilen ilaçların böbrek yetmezliği olan hastalarda dozunun azaltılması gerekir. Böyle bir ilacın total eliminasyon hız sabitesi (Ke) ile kişinin endojen kreatinin klerensi (KL kr) arasında lineer bir ilişki vardır.
Doz azaltma, hastadaki % Ke değeri ile o ilacın normal bir insandaki % Ke değeri arasındaki oran ölçüsünde yapılır.
BÖBREK YETMEZLİĞİ DURUMUNDA DOZ AYARLANMASI
Böbrek hastasındaki doz = Normal doz x (Hastanın % Ke'si/Normal % Ke)
Böbrek hastalarında dozlamın (dozajın) ayarlanması, doza dokunmadan, doz aralığının uzatılması şeklinde de yapılabilir. Normal doz aralığı T ile gösterilirse böbrek hastasındaki doz aralığı (Tbh) aşağıdaki formülle bulunur:
Tbh = T x (Normal %K(/Hastanın %Ke'si)
Böbrek hastalarında böbrek fonksiyon bozukluğunun derecesi, kreatinin klerensinde meydana gelen azalmaya göre klinik yönden aşağıdaki şekilde değerlendirilir.
