İLİ : yapinin iSMİ

İLİ : YAPININ İSMİ:

İLÇE:

BUCAK:

KÖY:

MAHALLE:

MEVKİİ:

PAFTA:

ADA:

PARSEL:
ARSA BİLGİ FORMU VE ZEMİN SUAL FİŞİ

YOL DURU: EVET HAYIR
1-Arsa yol güzergahında ise:
a) Yol her mevsim trafiğe açık mıdır? ( ) ( )
b) Yolun kaplaması nedir?

(Mevcut yol kaplamasının bulunduğu hane işaretlenecektir.)

Asfalt ( ) Stabilize ( ) Parke ( ) Makadam ( ) Ham Yol ( )
c) Anayol bağlantısı ne kadardır? ( ) Metre
2-Arsa yol güzergahında değilse:
a) Yapının inşa edileceği arsaya bağlantı yolu var mıdır? ( ) ( )
b) Mesafe ne kadardır? ( ) Metre

c) Bağlantı yolu her mevsim açık mıdır? ( ) ( )

d) Yolun kaplaması nedir?

(Mevcut yol kaplamasının bulunduğu hane işaretlenecektir.)

Asfalt ( ) Stabilize ( ) Parke ( ) Makadam ( ) Ham Yol ( )
e) Anayol bağlantısı ne kadardır? ( ) Metre
3-Yeniden yol inşası gerekiyorsa:
a) Bu yolun uzunluğu nedir? ( ) Metre
b) Bu yol için ne çeşit sanat yapılarına ihtiyaç vardır
Köprü ( ) Menfez ( ) İstinat duvarı ( ) Şev kaplaması ( )

1/5
ZEMİN DURUMU:

NOT: Arsada ortalama 4 metre derinlikte uygun yerlerde 2-3 adet çukur kazdırılacak veya inebildiği yere kadar el burgusu ile arsanın çeşitli yerlerinde delikler açtırılacaktır.Aşağıdaki soruların cevapları çukur hafriyat aynası ve tabanına göre veya el burgusu deliklerinden alınan zemin numunelerine göre doldurulacaktır. Zemin kaya ise çukur veya burgu deliği açtırılmasına gerek yoktur.
EVET HAYIR
4-Zemin kayalık mıdır? ( ) ( )
a) Kayalar sağlam mıdır? ( ) ( )
b) Kayalar ayrışma sonucu dağılıp ufalanmış mıdır? ( ) ( )

c) Zemin yumuşak kayalıktan mı ibarettir? ( ) ( )

5- Zemin dolgu mudur? ( ) ( )
a) Tabii dolgu? ( ) ( )
b) Suni dolgu? ( ) ( )
c) Gevşek dolgu? ( ) ( )
d) Sıkışık dolgu? ( ) ( )
6-Zemin dolgu ise dolgunun cinsi nedir?
a) Bitkisel toprak ( )

b) Killi toprak ( )

c) Siltli toprak ( )

d) Kum-Çakıl toprak ( )

e)Kum-Çakıl ( )

f) Enkaz ( )

g) Moloz ( )
7-Zemin dolgu ile örtülü kaya mıdır? ( ) ( )
Dolgu örtüsünün tahmini kalınlığı nedir? ( ) Metre
8-Zemin sazlık veya bataklık mıdır? ( ) ( )
9-Arsa civarında bataklık var mıdır? ( ) ( )

Varsa arsaya uzaklığı nedir? ( ) Metre

10-Zemin emniyet gerilmesi nedir? ( ) Kg/cm²

2/5
HEYALAN DURUMU: EVET HAYIR

11-Arsa meyilli midir? ( ) ( )
Meyilli ise %’ si nedir? ( ) %
12-Arsa etrafında fazla meyilli arazi var mıdır? ( ) ( )
13-Arsa veya etrafında kayabilecek bir saha var mıdır? ( ) ( )

14-Arsaya düşebilecek kayalar var mıdır? ( ) ( )

SU DURUMU: (Satıh Suları)
15-Arsa sel tehlikesine maruz mudur? ( ) ( )
16-Arsa herhangi bir akarsuyun taşma sahası içinde midir? ( ) ( )
17-Arsa ve civarında kaynak ve sızıntı suları var mıdır? ( ) ( )
18-Arsada satıh sularına karşı çevre hendeği gibi bir koruma
tedbirine ihtiyaç var mıdır? ( ) ( )
19-Arsaya yakın göl veya deniz mevcut mudur? ( ) ( )
Varsa mesafesi nedir? ( ) Metre
20- Yer altı suyu var mıdır? ( ) ( )
Yer altı suyunun mevsimlere göre seviyesi nedir? (Yaz:......m) (Kış:........m)
21-Arsa drenajı elverişli midir? ( ) ( )
22-Drenaj suyunun deşarjı elverişli midir? ( ) ( )

İÇME VE KULLANMA SUYU:

23-Yapının bulunduğu çevrede içme suyu var mıdır? ( ) ( )
a)Mesafesi ne kadardır? ( ) Metre

b) Debisi ne kadardır? ( ) L/sn

c)Mevcut sudan tesise verebilecek su miktarı nedir? ( ) L/sn
d) Mevcut suyun artırılması olanağı var mıdır? ( ) ( )
24-Çevrede yapı için faydalanabilecek kaynak var mıdır? ( ) ( )
25-Kaynağın şekli nedir? Kuyu ( ) Pınar ( ) Göl ( ) Akarsu ( )

26-Kaynağın arsaya mesafesi ne kadardır? ( ) Metre

27-İsale şekli nedir? Cazibe ( ) Terfi ( )
28-Bu sudan müştereken faydalanabilecek tesisler var mıdır? ( ) ( )

3/5

KANALİZASYON DURUMU: EVET HAYIR
29-Çevrede kanalizasyon var mıdır? ( ) ( )
a) Varsa istifade mümkün müdür? ( ) ( )
b) Arsaya mesafesi ne kadardır? ( ) Metre
30-Çevrede kanalizasyon yoksa pissu deşarj yeri olabilecek

bir yer varmıdır? (Akarsu, göl,deniz vb.) ( ) ( )

a) Meyil müsait midir? ( ) ( )
b) Sıhhi bakımdan akarsu, deniz gibi yerlere akıtılmasında

bir sakınca var mıdır? ( ) ( )

31-Müsait bir deşarj yeri yoksa ve sızdırma çukuru

yapma zorunluluğu varsa zemin sızdırmaya müsait midir? ( ) ( )

32-Yer altı su seviyesi foseptikte özel tecrit tedbirlerinin

alınmasını gerektiriyor mu?

ELEKTRİK VE TELEFON DURUMU:

33-Arsa civarında site için lüzumlu kapasitede elektrik enerjisi

temini mümkün müdür? ( ) ( )

Mümkün ise mesafesi nedir? ( ) Metre
34-Arsa civarında telefon hattı geçiyor mu? ( ) ( )
Geçiyorsa mesafesi nedir? ( ) Metre

MEVCUT TESİSLER:

35- Arsa üzerinde veya civarında mevcut herhangi bir bina veya tesis var mıdır?
Varsa kısaca yazınız:
36-Arsada muhafaza edilmeye değer ağaçlar var mı?
Varsa adet olarak yazınız ( ) Adet

4/5

MALZEME DURUMU: EVET HAYIR
37- Arsaya yakın ve özellikleri iyi taş ocağı var mıdır? ( ) ( )
a) Arsa mesafesi nedir? ( ) Metre
b)Ocağın ismi nedir?
38-Arsaya yakın ve özellikleri iyi agrega ocağı var mıdır? ( ) ( )
a) Varsa mesafesi nedir? ( ) Metre
b) Ocağın ismi nedir?

39-Çevrede curuf veya benzeri hafif agrega var mıdır? ( ) ( )

a) Varsa mesafesi nedir? ( ) Metre
b) Ocağın ismi nedir?
40-Çevrede özellikleri iyi tuğla var mıdır? ( ) ( )
a) Varsa mesafesi nedir? ( ) Metre
b)Tuğla temin edilecek yerin ismi nedir?
41-Oluklu kiremit nereden temin edilebilir?
Arsaya mesafesi nedir? ( ) Metre
42-Kireç nereden temin edilebilir?
Arsaya mesafesi nedir? ( ) Metre
43-Kireç için yakın depo nerededir?
Arsaya mesafesi nedir? ( ) Metre
44-Ahşap ihtiyacı nereden karşılanabilir?
Arsaya mesafesi nedir? ( ) Metre
45-Ahşap için en yakın kereste mağazası nerededir?
Arsaya mesafesi nedir? ( ) Metre
NOT:1-Suallerin cevaplandırılması karşılarındaki EVET-HAYIR hanelerinden uygun olanına (*) işareti koymak suretiyle ve boşlukların doldurulması şekliyle yapılacaktır.

2-Arsa bilgi formu yeterli teknik elemanlar tarafından doldurulacaktır.

3-Doldurulan arsa bilgi formu Bayındırlık veya Bölge Müdürlüğünce kontrol ve tastik edildikten sonra Yapı İşleri Genel Müdürlüğüne gönderilecektir.
Tetkik Yapanın :

ADI VE SOYADI :

ÜNVANI :

TETKİK TARİHİ :

İMZA

5/5