Inscription DiagnoBéton 2014 et manifestations associées Ce bulletin doit être

Inscription DiagnoBéton 2014 et manifestations associées

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Ce bulletin doit être obligatoirement envoyé avec le règlement (si par chèque ou par bon de commande) pour que celui-ci soit accepté, à l’adresse ci-dessous :

Adresse d’expédition : Mme Ghislaine Dupouey

LMDC INSA-UPS Génie Civil

135 avenue de Rangueil

31077 Toulouse Cedex 04 – France

IDENTIFICATION

Adresse mail : Saisissez votre adresse mail

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Titre : (exemple : Monsieur, Docteur, Professeur,...)

Téléphone :

Fax :

Laboratoire :

Etablissement d'appartenance :

Adresse postale de l'organisme :

Pays de l'organisme :

INSCRIPTION

Frais de participation	Avant le 14 février 2014	Après le 14 février 2014
DiagnoBéton (19 et 20 mars)	190 €	210 €
DiagnoBéton + journée ACDC (19, 20 et 21 mars)	230 €	250 €
Journée ACDC (21 mars uniquement)	50 €	70 €
Journée doctorale (18 mars) * Gratuit pour Doctorants inscrits à Diagnobéton	70 € ou gratuit *

Dans ces frais sont inclus les actes du congrès, les déjeuners des deux jours, les pauses-café et le dîner du 19 mars.

Type d’inscription	COUT	QUANTITE (si accompagnant)	TOTAL
 Je m’inscris au colloque DiagnoBéton 2014 seul (19 et 20 mars).
 Je m’inscris au colloque DiagnoBéton 2014 et à la Journée doctorale (18, 19 et 20 mars).
 Je m’inscris à la Journée doctorale seule (18 mars).
 Je m’inscris au colloque DiagnoBéton 2014 et à la Journée ACDC (19, 20 et 21 mars).
 Je m’inscris seulement à la Journée ACDC (21 mars).
 Je m’inscris au colloque DiagnoBéton 2014, à la Journée ACDC et à la Journée doctorale (18, 19, 20 et 21 mars).
Je dois donc acquitter le montant de :

Paiement : 3 possibilités (cocher le mode de paiement choisi)
 Je paie directement en ligne en cliquant sur la case paiement (mode de paiement disponible à partir de la mi-janvier)
 Je joins un chèque de ..…..€ à l’ordre de : L’Agent Comptable de l’Université P. Sabatier en précisant : N°eotp = C2014UPSRE01
 Je joins un bon de commande (Préciser l’organisme émetteur du bon de commande) :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse de facturation à indiquer sur le bon de commande :

UPS Agence Comptable 118 route de Narbonne 31062 TOULOUSE Cedex 09

Le virement doit être effectué sur le compte dont les coordonnées sont données ci-dessous en précisant : N°eotp = C2014UPSRE01

Inscription DiagnoBéton 2014 /2