Istanbul Üniversitesi Matbaası

TIP ETİĞİ İLKELERİ

Prof. Dr. Nil Sarı

Bu bölümde, etiğin esasını teşkil eden dört temel ilke ele alınmaktadır. Şüphesiz, hekimliğin uygulanmasında diğer etik ilke ve kurallar da gözetilmelidir. Sır, doğruyu söyleme, sadakat, mahremiyete saygı gibi kurallar kitapta yeri geldikçe vurgulanacağından ayrı birer konu olarak bu bölümde yer verilmemiştir.

Zarar Vermeme İlkesi

Yaşamımız boyunca tüm görevlerimizde zarar vermeme ödevini göz önünde bulundurmak zorundayız. Aslında zarar vermeme ödevi o kadar güçlüdür ki, görevlerimizden ve her tür ilişkimizden bağımsızdır. Bu ilke, zarar vereyim mi, vermeyeyim mi muhakemesine nadiren izin verir; çünkü zarar vermeme ilkesinin çiğnenmesi risklidir. Bir kişinin olumsuz saydığı her hangi bir duruma uğratılması ona zarar verme anlamına gelir. Bir kişiye yarar sağlanmış olsa bile, onun bilgisi ve rızası dışında yapıldıysa, ona yine zarar verilmiştir. Genel bir ahlak ilkesi olan zarar vermeme ilkesinden türetilen ve zararlı fiilleri yasaklayan, “öldürme, çalma, zina yapma” gibi kurallar tarih boyunca toplumların düzenini korumak üzere geliştirilmiştir.

İnsan insana, ya da başka canlılara çeşitli şekillerde zarar verebilir. Bir doktor da birçok bakımdan hastasının zarar görmesine sebep olabilir. Örneği; fiziki nitelikte zarar verebilir; hastada ağrıya neden olabilir, sakat bırakabilir, zamansız ölümüne yol açabilir, başka hastalıklara (iyatrojenik) sebep olabilir; psikolojik zararlar verebilir; hasta haklarını ihlal edebilir, özgürlüğünden veya bir fırsattan mahrum edebilir, adaletsizlik yapabilir, sır ve mahremiyet hakkını çiğneyebilir, bir takım nimetlerden mahrum kalmasına sebep olabilir; ününe veya malına zarar verebilir. Günümüz hekimliğinde sık rastlanan başka zarar çeşitleri de vardır; örneği, doktor ve hastane ortamı hastada kaygı (anksiyete), yabancılaşma, çaresizlik, kendi kendini denetimin yitirilmesi, çağdaş tıbba güvensizlik ve kanıtlanmamış tedavi yöntemlerine yönelme vb. Sağlık görevlisinin hastaya sevgiyle yaklaşması, anlayışlı tutum ve davranışıyla bu gibi zararlar, önlenebilir veya azaltılabilir. Bilgi edinmek ve yeni tedaviler geliştirmek için araştırma yapanlar da hayvanlara ve insanlara zarar verebilmektedir. Deneklere zararı en aza indirmek için bir takım yasa ve etik kuralları geliştirilmiştir.

Başkalarına zarar vermenin yasaklanması, zarar vermekten kaçınmak/sakınmak, kötülük yapmama ödevi tarih boyunca hekimliğin başlıca düsturu ve davranış kuralı olmuştur. Hipokrat’a atfedilen, “ her şeyden önce zarar verme” ya da “hiç olmazsa zarar verme” (Latincesi: “primum non nocere”) sözü bugün de hekimlere yol göstericidir. Hipokrat Yemininde yer alan, “Becerilerimi hiçbir zaman zarar vermek için kullanmayacağım; ben zehir isteyene onu vermeyeceğim” ifadesi, hekimin gücü yettiği kadar tedavi sanatını hiçbir vakit kötülük için değil, daima iyilik için kullanacağı anlamına gelir.

Zararın Değerlendirilmesi

Zararı değerlendirmek için tarafsız ölçüler var mıdır? “Zarar” çok değişebilen, müphem bir kavramdır. Zarar bir değerler kavramı olarak kabul edildiğinde, zarar gören kişi için zarara uğramak demek, onun için anlam taşıyan bir değerin kaybı demektir. Yarar ise bir menfaatin tatmin edilmesi anlamına gelir. Fakat her kayıp, ya da yararın sağlanamaması veya yararın sayıca ya da oran veya miktar olarak en üst seviyeden aşağıda olması zarar görmek anlamına gelmez. Yukarıda saydığımız üzere zararın çeşitleri olduğu gibi, zararın oranı ve derecesi de değişir. Örneği, bir tedavi sonucunda ortaya çıkan mide ekşimesi, tansiyon düşüklüğü ya da anafilaktik şokun vereceği zarar miktarı birbirinden farklıdır.

Zararın süresi ve sürekliliği de zarar kavramının önemli bir unsurudur. Örneği, geçici görme kaybı ile kalıcı sağırlık sürekli olması bakımından ayrı ayrı değerlendirilir. Bir tedavinin zarar verme ihtimalinin az ya da çok oluşu da zarar riskinin göze alınıp alınmayacağını belirleyen unsurlardandır. Örneği, bir ameliyatta on binde bir ölüm tehlikesi ile yüzde bir felç olma tehlikesi farklı değerlendirilecektir.

Tehlikeye atılan değerin takdiri de kişiden kişiye değişir. Bu nedenledir ki, bazen hastalar bir ameliyatın ölüm tehlikesini sakat yaşamaya tercih edebilmektedir. Zararı değerlendirmek için tarafsız ölçüler getirmek güçtür, çünkü herkesin zarara yüklediği değer farklı olabilmektedir. Bu bakımdan hekim ile hastanın tercihleri de çatışabilmekte ve doktor hastasının, hasta da doktorunun tercihine karşı gelebilmektedir. Örneği, zararı değerlendirmek için tarafsız tıbbi ölçüler olduğunu varsayan bir doktor zararlı bulduğu hasta isteklerine ve kararlarına karşı gelebilir ve bu yaptığının doğru olduğunu düşünebilir.

Kendi adına karar veremeyecek durumdaki, mümeyyiz olmayan ve vekil karar vericilere bağımlı hastalar özerkliğe saygı ilkesi bakımından daha da tehlikededir. Örneği, komaya giren çok yaşlı bir hastanın hayata döndürülmeyi (resüsite edilmeyi) isteyip istemediği bilinmeden, hastanın yaşam kalitesini kendi başına değerlendirerek hastayı canlandırmaya girişmeyen doktor kusurlu bulunabilir. Hastanın nerede ve hangi koşullarda ölmek istediğiyle ilgili vasiyetine karşı gelerek, örneği evde ölmek isteyen bir hastayı zorla hastanede tutarak da zarar verilebilir.

Bir tedavi kararı iki zararın karşılaştırılmasını gerektirdiğinde de bir etik ikilem söz konusudur. Bir zararı tercih etmek veya bir zarardan kaçınmak hekim ile hasta ve yakınları arasında çelişki ve çatışmaya neden olabilir. Örneği, ağrının kesilmesi için kullanılan ilaca bağımlılık gelişebilir; sakatlığı gidermek için yapılan tehlikeli bir ameliyat zamansız ölüme sebep olabilir; bir kalp hastası kısıtlanmış hayat biçiminden kurtulmak için tehlikeli tedavilere karar verebilir.

Etik değerlendirmelerde, olası zararlar ile olası yararlar karşılaştırılmalı; ilgililerin öncelikleri, üçüncü şahıslara ve topluma olan ödevler, örneği sınırlı kaynaklar tartılıp dengelenmelidir. Tıbbi bir müdahaleye karar verirken, yararın çoğaltılmasını ve zararın en aza indirilmesini sağlayan bir çözüm bulunmalıdır. Fakat bu değerlendirmeyi kim yapmalıdır? Hasta karar vermeli diye düşünen bir doktor hastanın özerkliğini temel alan bir tutuma sahiptir; çünkü her bir hastanın “iyi yaşama” anlayışı farklıdır. Meslek ölçülerini esas alan bir doktor ise babacı tutum sergiler; çünkü ona göre tıbbi bir müdahale ile ilgili karar tedavinin boşuna olup olmadığı kararıdır.

Bazen kime yarar sağlanacağının (menfaat sahiplerinin) belirlenmesinde de sorunlar ortaya çıkar. Örneği, annenin isteği doğrultusunda rahmin tahliyesine karar verildiğinde cenin öldürülecektir. Bir insan olma potansiyeli taşıyor diye düşünülürse, ceninin öldürülmesi cinayet sayılacaktır. Ama, böyle düşünülmediğinde rahmin tahliyesi zararlı bir eylem olarak değerlendirilmeyecektir. Tıbbın çeşitli alanlarında benzer etik ikilemlerle karşılaşılır. Örneği, kalıcı bilinç kaybı olan hastanın tedavisini durdurma ya da beyin ölümü olan kişiden organ nakli kararının, daha önce bir şahsiyet olan bu gibi kişilere zarar vermek anlamına gelip gelmediği kişiden kişiye değişecektir.

Hastayı bilgilendirip rızasını almadan bir girişimde bulunulduğunda da hastaya zarar verilmiş olur; çünkü hastanın bu girişimi isteyip istemediği belli değildir. Hastanın tercihini belirleyip, kararını şekillendirebilmesi için doğru bilgilendirilmesi gerekir. Örneği, bir hasta söz konusu müdahale hakkında bilgilendirilmediğinden ve bu nedenle ağrılı olmadığını bilemediğinden yararlı bir müdahaleden korkup, kendi iyiliği için gereken bir tedaviye karşı çıkabilir.