Istanbul Üniversitesi Matbaası

Adalet İlkesi

Bütün insanların eşit olması ve eşit haklara sahip bulunması yasalarla teminat altına alınmış olsa da, bu çoğu kere bir temenniden öteye gidememektedir. Kişiler ve ülkeler arasında doğal eşitsizlikler olduğu gibi, ekonomik ve siyasi haksızlıklar yapılmakta, güç ve zenginlik dünyanın her yerinde çok oransız biçimde dağıtılmaktadır. Gelir oransızlığı, haksız vergi yükü gibi adaletsizliklerin yanı sıra, sağlık hizmetlerinin dağıtımında da dünyada oransızlık vardır. İnsanlar arasındaki tüm farklılıklara rağmen hiçbir kimseye farklı muamele yapılmaması, yasa karşısında eşit muamele görmesi, kamu hizmetinde eşit imkân ve eşit sağlık hakkı tanınması ümidi ve ideali daima var olacaktır. İlköğretimin tüm yurttaşlara verilmesinin gerçekleşebilmesi sağlık alanı için umut verici bir örnektir.

Doğruyu gözetme anlamında “hak” ve “haklılık” tarih boyunca tüm insan ilişkilerinde temel bir ahlak konusu olarak karşımıza çıkar. Yaşam ve sağlık hakkı gibi temel hakların dışında lâyık olana hakkının verilmesi bir adalet kuralıdır. Adil davranmak demek bir kişiye layık olduğunu, hak ettiğini vermek demektir. “Ürettiğinin, emeğinin karşılığını almak” kişinin hakkıdır. Tıp doktoru unvanını almayı hak eden kişi diplomasını aldığında hak yerini bulmuş olur. Bir şeyi hak etmek ya da yasa yoluyla talep edebilmek için belirli ahlak unsurlarına dayanmak gerekir. Emeğinin, ürettiğinin karşılığını alamayan bir kişi, adalete başvurarak yasa yoluyla hakkını talep edecektir.

Kişinin “şahsi gayretine” ve “topluma katkısına” göre pay alması gerektiğini düşünenler “her bir kişiye eşit pay” taraftarı olmayacaktır. Örneği, bir doktorun işe atanması ve terfisi onun başarısına ve marifetine göre yapılmalıdır. Profesörlük unvanı üstün çabası sonucunda başarılı olana verilmelidir. Üretilene hiç katkısı olmayan bir idarecinin emrindekilerin çalışmaları karşılığında ödüllendirilmesi haksızlıktır. Klinikte yapılan bir araştırmayı yayın haline getiren doktorun, bu çalışmaya hiç emeği geçmeyen klinik başkanının da adını koyması doğru değildir, çünkü çalışanlara haksızlık yapılmış olur.

İhtiyaç Kuralı

“İhtiyaç” halinde olanlar da yardımı hak eder ve kişinin ihtiyacına göre yarar sağlamak bir adalet kuralıdır. İhtiyaç ilkesi nimetlerin ihtiyaca göre dağıtılmasını adil olduğunu ileri sürer. Örneği, fakir kâğıdı ve yeşil kart gibi uygulamalar geliri olmayan kimsesiz ve çalışamayan, yani ihtiyaç halinde olan kişiler için çıkarılmıştır. Ancak bu gibi uygulamaların istismar edilmemesi için önlemler alınmalıdır. İhtiyaç olup olmadığını nasıl anlarız? Bir kimsenin bir şeye ihtiyacı var demek, onsuz zarar göreceği anlamına gelir. Bu ilke, “aynı şeye ihtiyacı olanların (eşitlerin) ihtiyaçlarının karşılanması bakımından eşit muamele edilmelidir” der. Farklı (eşit olmayan) ihtiyaç sahipleri de farklı muamele görmelidir. Örneği hastanede yatan iki hastanın aynı ölçüde (eşit miktarda) kana ve ilaca ihtiyacı varsa, eşit miktarda kan ve ilaç verilmelidir. Bunun aksine, lüks ve büyük odalar çoğunlukla ödeme gücüne göre dağıtılır. Her çeşit malzeme ve hizmeti her ihtiyaç sahibine eşit olarak dağıtmak gerekmez. Nasıl ki herkes farklı yerlerden, farklı değerde giyinip kuşanıyorsa, herkesin dişlerini porselen yaptırması gerekmeyecektir.

İhtiyaç ilkesinin adalet kurallarından biri olarak kabul edilmesi temel ihtiyaçlarla ilgilidir. İhtiyaç giderilmediğinde kişi dikkate değer şekilde zarar görecek demektir. Örneği, eğitimsizlik, kritik bilgilerin verilmemesi cehalete yol açar. Kötü ve yetersiz beslenme, hastalık ve yaralanma insan sağlığına zarar verir. Sağlık Bakanlığı ve sağlık sigortaları sağlık hizmetinde hangi ihtiyaçların temel, hangilerinin temel olmadığını belirler.

Bazı ülkelerde milli sağlık sigortası varken, diğerleri sağlık hizmet ve ürünlerinin serbest pazar ekonomisine bırakılmasını en iyi yol kabul eder. Burada öne çıkarılan dağıtım ilkesi ödeme kudretidir. Bu, liberal adalet teorisine dayanır ve bireyin yapılan düzenlemelere serbestçe katılma ya da ayrılma hakları üzerinde yoğunlaşır. Kişiler seçimini istediği şekilde, serbestçe yaptığından ekonomik külfet ve yararların dağıtılmasının da adil olduğu düşünülür. Liberal görüşün tersine bir takım kişiler de devletin halkın temel ihtiyaçlarından doğan haklar korunduğu takdirde adaletin sağlandığını düşünür. Bu görüşe göre serbest ve eşit pazarlık hakkı şeklindeki eşitlik nazari bir durumdur, gerçek değildir; çünkü yurttaşların özel durumları, şahsi özellikleri, yarar ve zararları dikkate alınmaz.

Milli bir sağlık siyaseti güdüldüğünde hayati önemi olan tüm hizmet ve ürünler eşit dağıtılır. Bu görüşe göre davranıldığında, hayati çıkarları korumak için temel ihtiyaç ilkesi öne çıkarılır. Devlet, temel ihtiyaçların giderilmesini teminat altına almak için toplumu koruyan tahsisler yapar. Fakat topluma yapılacak tahsislerin aracılara devredilmesi en çok sayıdaki insana en büyük yararın sağlanmasını, temel sağlık hizmet ve ürünlerinin eşit oranda dağıtımını önler.

Dağıtımın esası temel ihtiyaçların eşit sağlanmasına göre düzenlendiğinde toplumun zengin-fakir tüm bireylerinin temel hizmet ve ürünlerin tümünden yeteri kadar yararlanması eşit olarak sağlanacaktır. Lüks hastane odaları, pahalı porselen dişler gibi temel ihtiyacın üstünde daha iyi hizmet ve ürünler isteyen ve imkânı olanların satın almasına da olanak tanınır.

Özel Gruplara Adaletli Davranma

Toplumun bazı bireyleri özel ilgiye muhtaçtır. Örneği, zekâ özürlüler, sakatlar, yaşlılar muhtaç olduklarından bakılmayı hak ederler. Güç okuyan, zihnen yetersiz, kör ve sağır çocukların özel eğitimi ve özel bakımı için yatırımlar yapılır. Hiçbir kimse zekâsından sorumlu değildir. İhtiyaçları olduğundan özel muameleyi hak edenleri nimetlerden yararlandırmamak haksızlıktır. Özel eğitim masraflıdır, ama farklı öğrencilere farklı eğitim verilmesi adalet ilkesi gereğidir.

Bu gibi uygulamalar kaynakların eşit dağıtılması kuralına bağlı bir hak ediş değildir; bu, hünere, gayrete ve katkıya bağlı bir hak ediş de değildir. Bu gibi uygulamalar “eşit fırsat tanıma” kuralı ile savunulur. Bu, kaynaklar/imkânlar/yararlar dağıtılırken elverişsiz durumdaki bu gibi insanları daha elverişli duruma getirme çabasıdır. Böylece, kaderin getirdiği eşitsizlikler kısmen azaltılabilinir. Müstesna bakımın ne ölçüde sağlanabileceğini ise imkânlar ve kaynaklar sınırlar ve bir yerde durulur.

Bu gibi guruplar için tasarlanan yardım programlarında hizmet dağıtımı söz konusu grubun tüm bireylerinin yararına hazır olmalıdır. Benzer zümreler arasında ayırım yapılmamalıdır. Söz konusu işlemle ilgili olarak aralarında fark olduğu gösterilene kadar ihtiyacı aynı olanlara eşit muamele edilmelidir. Belirli bir durumla ilgili unsurların farklı olduğu zümreler arasında ise ayırım yapılmalıdır. Buna uymayan kural ve yasalar adil sayılmaz. Kim eşit durumdadır, kim değildir? Bu mukayese için, yani eşit muamele edilmesini gerektiren söz konusu durumla ilgili hangi hususların dikkate alınacağı önceden belirlenmelidir.

Bir takım özel gurupların tıbbi araştırmalarda denek olması da bir adaletsizlik sorunu olarak karşımıza çıkar. Tıp araştırmalarının yararlı sonuçlarından tüm toplumlar ve gelecek nesiller yararlanacak olsa da, belirli gruplar, örneği ceninler, çocuklar, zekâ geriliği olanlar, akıl hastaları ve cezaevindekiler gönüllü rızalarını veremeyeceğinden, üzerlerinde deney yapılmasına izin vermenin haksızlık olduğu düşünülür. Fakat verilen bilgiyi anlayamasa ve rızasını veremese de hasta olan bir kişiye hastalığının etiyolojisi, patogenezi, korunması, teşhis veya tedavisi ile doğrudan ilgili bir araştırma yapılmasının ona haksızlık olmayacağı görüşü de vardır. Bazıları da, verilen bilgileri kavrayan, duygularını anlatabilen çocuklar üzerinde onlara fazla külfet getirmeyen deneylerin yapılabileceğini savunmaktadır. Bu gibi konularda verilecek kararları insanların değerleri belirler. İnsan üzerinde deney konusu kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılarıyla ele alınacaktır.

Sınırlı Kaynakların Dağıtımı

Toplumda külfetler ile yararların nasıl dağıtılacağını belirleyen adalet ilkesi adaletin sağlanmasıyla ilgili yukarıda verdiğimiz temel görüşlerden hangisinin tercih edilerek öne çıkarılacağına göre değişir. Kimi fırsat eşitliğini; kimi ihtiyacı; kimi sosyal ve ekonomik hakların özgürlüğünü (katkı ve beceri ölçüsü dâhil, her şeyde özgürlüğü ve yarışmayı, örneği liberal ekonomiyi) esas alır. Adaletin temin edilebilmesi için toplum bireylerinin işbirliğine ihtiyaç vardır. Fakat nimetlerden yararlanamayan kişi ve toplumlarla işbirliği yapmak güçleşir. Bazı kimselerin diğerlerinden çok daha fazla fırsat sahibi olması fırsat eşitliğinin olmaması demektir. Fırsat eşitliğinin sağlandığı toplumlar daha huzurlu olur. Örneği, doktorların TUS sınavına dershanelerde mi, yoksa Tıp Fakültelerinde verilen kurslarda mı hazırlanmaları daha doğrudur diye sorulduğunda, fırsat eşitliği esas alınırsa, herkes paralı dershanelere gidemeyeceğinden, Fakülte kursları daha adil sayılacaktır.

İmkânlar kısıtlı olmadığı sürece adaletli dağıtım ilkelerine ihtiyaç olmayacaktır. Örneği, herkesin sağlık sigortası olduğunda, sağlığın bedeli peşinen ödenmiş ve herkese sağlık hizmetinden yararlanma hakkı verilmiş demektir. Bir toplumun şefkatli bireyleri ne kadar çok olursa adalet kurallarına o kadar az gerek duyulur. Kaynakların kısıtlı olması, adaletin mukayeseye dayanması ve nispî olma özelliği ahlak sorunlarına yol açar. Bir kişinin hak ettikleri, diğer kişilerin talepleri ile rekabet halindedir. Bu yarışta kaynaklar dengeli bir şekilde dağıtılırsa adaletten söz edilebilir. Yasa ve ahlak kuralları çatışan talepleri ve menfaatleri dengelemek, sorunları çözmek için vasıtalarımızdır. Hukuk toplumu meşru olmakla birlikte adalet kurallarının tümü yasada yer alamayacağından, isteklerin savunulmasında ahlak kurallarına da başvurulur.

Sağlık alanında da bir kişinin neyi ne kadar hak ettiğini başkalarının durumu da belirler. Türkiye’de “kan ver-kan al” uygulaması bu esasa göre düzenlenmiştir. Bu bakımdan, organ ve doku nakli etik sorunların en çok yaşandığı tıbbi uygulamadır. Örneği, böbrek nakli için canlı ya da cansız bir insandan böbrek almayı hak etmek için vericinin ya da vekilinin / varislerinin rızasını almak gerekir. Fakat sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımını yapacak olan, örneği filânca hasta daha çok yararlanacak kararını veren, yani adaleti değerlendirecek olanlar, hekimlerdir. Organ bekleyen çok sayıdaki kişi arasından doku uyumu olanlardan hangisinin bulunan organı daha çok hak ettiği konusu daima ahlak tartışmalarına neden olmuştur. Kararı yönlendirmek üzere bir kısmı tıbbi, diğerleri toplum değerleri olan bir takım ölçüler getirilmiştir. Nakil yapılacakları eleyebilmek için getirilen ölçülerden bazıları şunlardır: A. Alkol bağımlıları, davranış bozukluğu olanlar ve akıl hastaları uygun alıcı değildir. B. Hastanın, ona sahip olacak candan bir ailesi olmalı, nakilden önce ve sonra uzun süre manevi destek vermeyi vaat eden kabiliyetli, istekli bir eş, aile bireyi ya da arkadaşı bulunmalıdır. C. Hastanın, bir yakını eşliğinde nakil merkezine gelip gitmesini sağlayacak maddi imkânı olmalıdır. D. İş hayatı istikrarlı olmalı; nakilden sonra dönebileceği bir işi bulunmalıdır. Bu ölçüler, çok zor bulunan değerli bir organın naklinden sonra korunabilmesini, yani yapılan tedavinin boşa gitmemesini amaç edinir. Elde edilen sonuç organ nakli için yapılan masrafa ve verilen emeğe değmelidir diye düşünenler bu ölçüleri savunacaktır. Batı ülkelerinde diğer bir takım hasta gruplarının tedavisi ile ilgili benzer etik tartışmalar yapılmaktadır. Örneği, günde üç paket sigara içen kişi akciğer kanserine kendisi sebep olmuşsa; ya da aşırı yediğinden kan yağları yükselen kilolu, hareketsiz bir kişi kalp yetmezliğine ya da enfarktüse kendisi sebep olmuşsa, bu gibi kişilerin tedavi masrafları karşılanmalı mıdır sorusu tartışılmaktadır.

Yararı az, zararı ve masrafı çok yeni tedavi yöntemleri de bir adalet sorunu olarak karşımıza çıkar. Örneği, insandan insana kalp nakli çok pahalı, ama doku reddi çözümlenemediğinden verimsiz olmuş ve diğer tedavi programları üzerinde çalışılmaya başlanmıştır. Doktorların daha çok sayıda insana en fazla yarar sağlama sorumluluğu da vardır. Örneği, böbrek diyalizi titizlikle uygulandığında daha fazla insan hayatını koruduğundan böbrek naklinden daha verimli sayılmaktadır.

Sağlık konularıyla ilgilenen siyasetçilerin de sağlık alanına her hangi bir yatırım yapma kararı vermeden önce sonuçlarının değerini tayin etmeleri gerekir. Diğer sağlık ihtiyaçları ile kıyaslamadan çok pahalı ve riskli uygulamalara yatırım yapmak adaletsizlik sayılır. Seçeneklerin yararları ve külfetleri sınırlı bütçe göz önünde tutularak tartılıp değerlendirilmelidir.

İmkânların kısıtlı olduğu rekabet durumlarında yararları ve külfetleri toplumun tüm kesimlerine adaletli dağıtarak herkesin hakkının verilmesinin gereği çevre sorunları için de geçer. Örneği, çevreyi kirletenler temiz suyun azalmasına sebep olarak diğer insanların su hakkını; havayı kirletenler hava hakkını; böylece sağlık hakkını çiğnemektedir. Bir fabrika ya da elektrik enerjisi üreten bir nükleer santral ekonomiye katkı yaparken insan sağlığına zarar verebilmektedir. Özellikle gelişmiş ülkeler yaptıkları hammadde israfı ile gelecek nesilleri yokluk çekme tehlikesi ile karşı karşıya bırakarak tüm dünyaya haksızlık etmektedir.

Karar ve Uygulamalarda Konuyla İlgili Özelliklerin Gözetilmesi

Soyut adalet ilkeleri kaba ölçüler olup, standart kuralları verir. Yapılan tercihin adaleti sağlaması için o durumla ilgili belirli özellikleri tartışarak karara varmak gerekir. Duruma göre ahlak ölçülerinden bazıları öne çıkar, diğerleri dikkate alınmaz. Hangi ölçülerin belirli bir vaka ile ilgili olduğu keyfi olarak belirlenmemeli, şahsi bir tercihe dayanmamalıdır. Örneği, bir doktorun hükümete yakınlığı, ya da üst yöneticiye sadık olması onun bir hastaneye başhekim olarak tayini ile ilgili özellikler değildir. Bu gibi keyfi özellikler yerine o kişide üstleneceği görevle doğrudan ilgili özellikler aranmalıdır. Örneği, yöneticilik ve önderlik yapabilme yeteneği ve becerisi, yöneteceği hastane ile ilgili bilgi sahibi olması, yönetim tecrübesinin bulunması, geçmiş hizmetinin olması vb. bir hastanenin başhekimliğine atanmada aranacak özelliklerdir. Tıpta Uzmanlık Sınavı da adaletsiz asistan seçimini önlemek için getirilmiştir.

Klinik uygulamalarda ortaya çıkan etik sorunlara çözüm arayışı hangi etik ölçünün kullanılacağı sorununu da barındırır. Örneği, bir anneye böbreğini verme ihtimali olan biri kız, diğeri erkek iki çocuğundan hangisinin seçileceği sorununu çözerken kullanılacak etik ölçüler belirlenmelidir. Eşlemenin uygunluğuna bakılmalı; yakın akrabalıklarda alıcı ve verici arasında duygu yükü olduğundan, verilen rızanın niteliği sorgulanmalı, aile içinde verici adaylarından birine baskı yapılıp yapılmadığı belirlenmeli; alıcının çocukların annesi olması itibariyle güçlü ve karşı konulamaz bir etkilenme söz konusu olduğundan, bilgilendirilmiş bir rızanın gerçekten alınıp alınamadığı tespit edilmelidir.

Bazı durumlarda bir takım adalet kuralları uygulanamaz. Örneği, insan üzerinde yapılan tıbbi deneylerde, “ilgili hususlarda benzer olan herkese eşit muamele edilmelidir” kuralı uygulanamaz, çünkü araştırmanın güvenirliği için deneklerin bir bölümü bilgilendirilmez. Bir ilacın gerçekten etkili olup olmadığını araştırmak için deneklerin bir kısmına ilaç yerine placebo (tesirsiz madde/sözde ilaç) verilir; ikinci bir gruba denenen tedavi, yani yeni ilacın denemesi yapılır; üçüncü gruba standart tedavi uygulanır. Ama denekler, etki altında kalmamaları için, kendilerine verilen madde konusunda kasten bilgilendirilmez. İlaç denemesi kör deneydir; deneklerden hiç biri hangi tedaviyi aldığını, ya da placebo verildiğini bilmez. Buna karşılık denekler; üzerlerinde yapılacak olan deney ve riskleri hakkında bilgilendirilme; verilen bilgileri anlayarak kavrama; ve zorlanmadan, isteyerek rıza verme hakkına sahiptir. Denek grubundaki her bireyin bilgilendirilmesi ve rızasının alınması değişmez bir ahlak kuralıdır. Bu sorun etik ikilemlere yol açar. Bir araştırmada kimlerin yer alacağına nasıl karar verileceği, deneye katılma külfetinin nasıl paylaştırılacağı gibi sorunlar, denek seçiminde etkili olmasına karar verilen hususların da belirlenmesini gerektirir.

Tıp uygulamalarında bir takım insan özellikleri ile hiç ilişki kurulmaması gerekir. Örneği, cinsiyet, ırk, din, sosyal statü gibi özelliklere bakarak ayırım yapılması ahlak bakımından kabul edilemez. Hiçbir kimse bu gibi özellikler öne sürülerek yararlardan mahrum edilmemelidir. Örneği, “cinsiyete göre her birine” şu kadar tedavi yapılsın gibi bir ayırım yapılamaz. Kadınlık erkekliğe, erkeklik kadınlığa bir üstünlük değildir. Kişiler bu gibi özelliklerinden ötürü hiçbir sorumluluk taşımaz. Cinsiyet, ırk, zekâ bir insanın elde etmek ya da gidermek için eşit fırsatı olan türden özellikler değildir. Bu nedenle tıp öğrenimini tamamlayanlar, “Din, milliyet, ırk, parti veya içtimaî sınıf kaygılarının vazifemle hastam arasına girmesine müsaade etmeyeceğim” diye yemin eder.

Adalet İlkesinin Adaletin Dağıtımını Belirleyemediği Durumlar

Bazen diğer etik ilkelere dayanarak adalet sağlanabilir ve yapılanlar böylece savunulabilinir. Örneği zorla yapılmak istenen bir gen taramasına özerklik ilkesi öne sürülerek izin verilmez. Felâket bölgelerinde tıbbi ihtiyaçların dağıtımı yararlı olma ilkesi temel alınarak yapılır.

Bazen de etik ilkeler birbiriyle çatışır. Örneği, ameliyat öncesi bilgilenen ve rızasını veren bir hasta, ya da bir araştırmaya katılmaya rızasını vermiş olan bir denek, müdahale sonucunda ihmalden kaynaklanmayan bir zarar görmüşse, bu zarar tazmin edilmeli midir sorusunun cevabı özerklik ilkesine dayandırılarak karara bağlanır. Hastanın daha önce özgür rızasını vermiş olması bu konuyla ilgili bir özellik olarak ahlak kararını kesinleştirir. İnsanlar özgür iradesiyle zarar ihtimalini göze aldıysa hak talep edemez. Bunun içindir ki ihmale dayanmayan olumsuz sonuçlardan hekimler sorumlu tutulmaz.

Bazen de çatışan ahlak değerleri açıkça izlenebilecek doğru bir yol olmadığını ortaya koyabilir. Böyle olaylarda etik ilkeler de adaletin dağıtımını belirleyemez. Bu gibi durumlarda konuyla ilgili özelliklere bakılır ve birbiriyle yarışan taleplerin hangisinin ahlak bakımından ağır bastığına karar verilir. Herkesin kendi istekleri bakımından iyi bir nedeni olabilir ama bunlar yeterince belirleyici olmayabilir. Örneği, yüksek miktarda alkol ve sigara alışkanlığı, düzensiz hayat, bilerek kötü beslenme gibi sebeplerle kendinin neden olduğu sağlık sorunları olan bireyler bir takım yoksunlukları hak ediyor mu sorusu tartışmalıdır. Örneği, temiz hayat sürenlerle kendini tehlikeye atanlar aynı kefeye konmamalı diyenler, kendine zarar veren bu gibi kişiler daha yüksek sigorta ücreti ödemelidir diye düşünecektir. Burada cevaplanması gereken soru, alkol, sigara, egzersiz, beslenme gibi hususların konuyla ilgili özellikler olup olmadığına karar verilmesidir. Bazı Batı ülkelerinde, örneği sigara içenler hastaneye daha geç kabul edilerek cezalandırılmaktadır.

Sonuç

Tıp etiği eğitimi yalnızca teorik bir ders değildir. Hasta başında, toplumun çeşitli kesimlerinde dikkatle uygulanması ve usta-çırak yoluyla öğretilmesi ve öğrenilmesi gerekir.

Tıp etiği ilke ve kurallarının klinikte uygulanması yalnızca hastaya yarar sağlamaz. İyi bir hekimin manevi olduğu kadar, maddi kazancı da artacak; ayrıca, hekimlik mesleğinin saygınlığına ve güvenilirliğine katkıda bulunacaktır.

Kaynaklar

- Ackerman TF, Strong C. A Casebook of Medical Ethics. Oxford University

Press, 1989.

• 
  Beauchamp LT, Childress FJ. Principles of Biomedical Ethics. 4^th Ed. Oxford University Press, New York, 1994.
  
• 
  Beauchamp L. Tom, Walters LeRoy. Contemporary Issues in Bioethics. 4th Ed. Kennedy Institue of Ethics and Department of Philosophy, Georgetown University. California, 1994.
  
• 
  Davis JW, Hoffmaster B, Shorten S. Contemporary Issues in Biomedical Ethics. The Humana Press, New Jersey, 1978.
  
• 
  Dunstan GR, Shinebourne EA (Ed). Doctors’ Decisions Ethical Conflicts in Medical Practice, Oxford Medical Publications, 1989.
  
• 
  Jonsen AR. The Birth of Bioethics. Oxford University Press, 1998.
  
• 
  Mason J.K., Laurie G.T.: Mason & McCall Smith’s Law and Medical Ethics. 7th Ed., Oxford University Press, 2006.
  
• 
  Reich WT. Encyclopedia of Bioethics (Revised Ed.), Mac Millan, 4 Volumes. NY, 1995.
  
• 
  Reiser SJ, Dyck AJ, Curan WJ (Ed). Ethics in Medicine Historical Perspectives and Contemporary Concerns. The Massachusetts Institute of Technology, Fourth printing, 1978.
  
• 
  Veatch RM. The Patient-Physician Relation. The Patient as Partner, Part 2. Indiana University Press, Bloomington and Indianapolis, 1991.
  

AYDINLATILMIŞ ONAM
Doç. Dr. Hanzade Doğan
Tıp Uygulamalarında Hasta Haklarının Temeli

Hasta hakları terminoloji olarak hepimizin tanıdık olduğu bir ifade olmasına rağmen, klinik etik açısından düşünülürse değişik açılımlarının tartışılması yeni bir bakış açısı kazandırabilir.

Hasta hakları temelinde, hasta ve sağlık hizmeti genelinde beklenti ve kararların rasyonalize edilmesi olarak açıklanabilir.

Şüphesiz yasal olarak farklı toplumlar hasta haklarını belli yönetmelik ve yasa maddeleri altında toplamışlardır.Bunları bilmek pratik işleyişteki rolü kavramak açısından çok önemlidir. Bizim burada üzerinde yoğunlaşmak istediğimiz boyut ise, etik açıdan bu konuyu tanımlamak ve değerlendirmek olacaktır.

Klinikler arasında uygulama farkları olsa da, genelde tıp uygulamalarında hasta haklarının ortak paydaları vardır. Yukarıdaki tanımımıza geri dönecek olursak, hasta ve sağlık hizmeti genelinde beklenti ve kararların rasyonalize edilmesine yoğunlaşabiliriz.

Karar verme mekanizmaları mantık biliminden, psikoloji tarafından incelenen duygular, düşünceler, motivasyon, arzular, korku ve endişelerden ve kişiliğin yapı taşlarından birebir etkilenirler.

Hasta hekim ilişkisi görünürde tıbbi kararlar bütünü gibi algılansa da, aslında etik ve ahlaki geniş bir çerçevenin dokusu içine oturmaktadır. Bu yüzden, tıbbi kararlar bilimsel açıdan hekime ait olsa bile, bu kararların uygulamaya geçirilmesinin kişilerin yaşamları ve buna verdikleri anlam üzerine büyük yansımaları olduğu için karar mekanizmasının iki taraflı bir anlaşma zemini içinde gerçekleştirilmesi, etik açıdan sağlıklı kararlar için ön koşul gibi gözükmektedir. 20. yüzyılın ortalarına kadar hakim olan paternalistik (babacı) yaklaşım yerini bu yüzden bazı toplumlarda yeri geldiğinde özerkliğe ve aydınlatılmış onam gibi yaklaşımlara bırakmaktadır. Özerkliğin ve aydınlatılmış onamın en temel nedeni, gerek hasta gerekse hekimin en sağlıklı ortak karara ulaşmasını sağlamaktır. Hastanın en temel hakkı, gerektiği oranda bu karar mekanizması içinde yer alabilmektir. Durum böyle gerçekleşirse, hastanın hastalıkla başa çıkabilme yetisi ve başarısının yüksek oranda etkilendiği gösterilmiştir. Özellikle kronik hastalıklarda bu durum daha net izlenmektedir.

Hasta hekim ilişkisinde, bu ortak iletişimin sağlıklı yürüyebilmesi için, her iki tarafın kendi değerlerini iyi bilip değerlendirmesi ve hekimin hastanın değerlerine saygı göstermesi gerekmektedir.

Tıpta holistik (bütüncül) bakış açısına göre, bir bütün her zaman onu oluşturan parçaların toplamından daha fazla şey ifade eder. İnsan da böyledir. Onu oluşturan sistemlerin toplamından daha fazla anlam ifade eder ve bu anlam da çoğu kez değer sistemleri içinde gizlidir. Değer sistemlerini, karar mekanizmalarını, rasyonalizasyonu ve psikolojik unsurları ölçme mekanizmaları etiğin konusudur ve metodolojisi vardır. Bunlara saygı duymak ve uygulamak etik açıdan hasta haklarının korunmasının temel göstergesidir.

Tıp uygulamalarında sık rastlanan bazı konu başlıklarına örnek verecek olursak, hekimin hastasının sırrını saklama yükümlülüğü hasta haklarının sık anılan bir unsurudur. Hekim hasta ilişkisindeki ortak karar mekanizması ise bazı yükümlülüklere rağmen şöyle işler:

John Harris: ‘Hayatın Değeri’ adlı kitabında şunu ileri sürer: Hepimizin üzerine düşen, başkalarının acılarını ve hasarını en aza indirme yükümlülüğü sağlık uzmanlarına da düşer. Bu uzmanlara düşen yükümlülük, bu görevi yerine getirebilecek diğer herhangi bir kişininkinden daha fazla değildir. Kim olursa olsun, kendisine bir sır verilen kişi, bu sırrı tutmasını gerektiren açık ya da örtük bir sözleşmeyle bağlı da olsa, kendine şu soruları sormak zorundadır: Bu sırrı tutarsam bunun sonucunda başkalarına vermemem gereken bir zarar ya da acı vermiş olacak mıyım? Ve bu sırrı saklamanın önemi, verilecek o zararı ya da acıyı maruz gösterecek kadar büyük mü? Sır saklamak bir kural olarak hasta haklarının temel unsurlarından birisi olsa da görüldüğü üzere kararlar rasyonalize edilmeden, yukarıda sorulan soruların cevapları uygun bir metodoloji ile değerlendirilmeden, sadece kurallarla açıklanamaz ve korunamazlar. Bu tıp pratiğinde karşılaştığımız en temel sorunlardan bir tanesidir. Çok daha karmaşık tıbbi uygulamalarda, konuya ve metodolojiye hakim olmak gerekir.

Etik yaklaşımın, hastanın iyiliği için paternalist tıbbi kararlar hekimler veya başkalarının iyiliği için ahlaki kararlar alan bireylerin yaklaşımlarından farkını Harris şu şekilde tartışmaktadır: “Sağlık mesleğindekiler ilk görevlerinin daima hastalarının yararını en iyi biçimde gözetlemek olduğunu kabul ederken, aslında hastalarının iyiliğini düşündüklerini ve bunun “kişilere saygı” kavramıyla hiçbir şekilde çelişmediğini söylemektedirler. İyilik, teknik bir terim olarak kullanılmaktadır, normalde taşıdığı “iyi olma ve iyi yaşama hali ve koşulları” anlamını taşır ki; bu, mutluluk, sağlık ve yaşam standartları gibi unsurları da kapsar. Temel sorun, başkalarının iyiliğini düşünmenin hem paternalizme hem de moralizme uygun olmasıdır. Paternalizm, başkalarının hayatını onların iyiliği için, onların isteklerine ve düşüncelerine bakmaksızın düzenlemenin doğru olabileceği inancıdır. Paternalistin karakteristik sloganı “Onu yapma, senin için iyi değil”dir. Öte yandan moralizm ise, başkalarının hayatını “ahlak” korunabilsin diye düzenlemenin doğru olabileceği inancıdır. Moralistin karakteristik sloganı “Onu yapma, günah”tır. Paternalist de, moralist de içtenlikle, başkalarının iyiliğini düşünürler. Sizin için iyi olmayanı yaparsanız ya da ahlaksızca davranırsanız bunun sizin yararınıza olmayacağını, iyi olmanızı ve iyi yaşamanızı sağlamayacağını savunurlar. Bu ahlaklı düşüncenin içtenliğine karşın paternalizm de, moralizm de söz konusu eylemi yapan kişiyi yetersiz biri gibi görmeyi içerir. O kişinin kendi hayatını kendi seçtiği şekilde yaşayacak yeterlikten yoksun görür. İki görüş de başkalarının iyiliğini içtenlikle düşünmesine karşın, ikisi de başkalarının isteklerine saygı göstermek gereğini duymaz. İşte başkasının hakkına saygı duymak sadece belli kurallara uymak veya başkasının kendi değerlerimize göre iyiliğini istemekle sınırlandırılmaz. Etik metodolojiye olan gereksinimimiz büyük ve önemlidir. Hasta hakkının korunması veya tartışılması da aynı paradigmaya ihtiyaç duyar.

Ayrıca tıbbi uygulamaların çeşitliliği için de hekimlerin de cevaplarını bilmedikleri sorular, yaşama dair bilinmezliklerin de sayıları az değildir. Bu tür konu başlıklarına örnek olarak, kürtaj, doğumun anlamı, hamileliğin anlamı, doğmamışın hakları, bir tüp içindeki hamilelik, yedek embriyoların statüsü, kiralık annelik, ötenazi, boşuna tedavi, klinik araştırmalar, akıl hastaları vs. başlıklar da yer almaktadır ki; bu durumlarda hastanın olaya dahil edilmesi ayrıcalıklı ve kritik bir önem taşır.

İnsan psikolojisinin tanımlanmasını, kararların rasyonelliğini ve aslında insanın bütününü anlamaya yönelik bir disiplin olan “humanities” (beşeri bilimler) ve etik yaklaşımlar ancak her özel durumu değerlendirerek hasta hakkını korumaya yardımcı olabilir. Hastanın hakkının korunması demek, aslında birbirine bağlı ilişkiler zinciri içinde hekimin de hakkının korunması anlamına gelir. Bütün bunlar aslında kişi ve toplum bilincinin yükselmesi demektir.

Hasta haklarının korunmasının bir boyutu da organizasyondaki düzenlemeler ile de ilgilidir; ama bu şimdi bizim etik açıdan tartışma konumuzun dışındadır. Ayrıca şu anda sağlık bakanlığı tarafından organize edilmiş olan, ve tüm devlet hastanelerinde var olan hasta hakları büroları görevlerine devam etmektedirler.
Aydınlatılmış Onam ve Özerklik

Hastanın aydınlatılma süreci ve onam vermesi, etiğin önemli ilkelerinden özerkliğin pratikteki uygulama şekillerinden birtanesi olarak değerlendirilmektedir. Hekim-hasta hakkı kavramsal olarak hekim-hasta ilişkisinde doğru ve sağlıklı karar ve bu karara saygı olarak değerlendirilebilir.

Aydınlatılmış onam hastanın tercihlerini ifade etmek için alışılmış bir araçtır. Ancak alışılmış şeklin dışında, bu süreçte yöntem çok önemlidir. Etik yaklaşımların değişik teoriler ışığında değişik yöntemleri olmasına karşın, klinik uygulamalarda tıbbi endikasyonlar, hastanın tercihleri, hayatın kalitesi ve hastayı çevreleyen unsurlar ( ekonomi, hukuk, inanç sistemleri, menfaatlerin çatışması vs) sırası ile dikkate alınması gereken konu başlıklarıdır. Klinik muhakeme sırasında ayrıca, klinikte üç büyükler olarak adlandırılan koşullar, değerler ve gerçekler de karar aşamasında göz önünde bulundurulmalıdır.

Aydınlatılmış onam, iki şekilde varlığını sürdürmektedir. Birincisi: Kurumsal aydınlatılmış onam ki hukuki geçerliliği vardır ve yıllardır alışılagelmiş olarak uygulamakta olduğumuz bu tip bir aydınlatılmış onama örnek olarak gösterilebilir. Bu şekilde, tıbbi uygulamalar içinde kurum tarafından gerek duyulan müdahaleler için yazılı olarak hazırlanmış, fakat çok dar anlamda bilgi veren ve hastanın müdahaleyi onayladığını imzalayarak anlatan formlar kastedilmektedir.

İkincisi: Etik olarak aydınlatılmış onam ki bu hem bir süreçtir hem de hekim ve hastanın hakkını iyi ve sağlıklı bir diyalog ortamı yaratarak korur. Ayrıca hastaya daha sonra söz edeceğimiz faydaları vardır. Bizim üzerinde duracak olduğumuz, ikinci olarak tanımlanan etik aydınlatılmış onam sürecidir.

Aydınlatılmış onamın 5 temel unsuru vardır. Bunlar: 1. Bilginin ifade edilmesi, 2. Bilginin idrak edilmesi, 3. Gönüllülük ve bireyin kendi iradesi ile hareketi, 4. Ehil veya ehliyetli olmak ve 5. Rıza , izin veya onam olarak özetlenmektedir.

Aydınlatılmış onam bir diyalog, hasta ve hekim arasında yaşanan bir süreçtir ve bu sürecin de dört adet unsuru vardır. Uygun bir, iletişim, iyi tavsiye, iki taraflı saygı ve katılım ve RASYONEL SEÇİMLER. Tıbbi uygulamalarda, kararların ve tüm iletişimlerin ardında temel yaşam prensipleri, ölümden korku ve kaçınma söz konusudur. Ölüm kaçınılmaz ise, ruh ve beden bütünlüğüne saygı gereklidir. Etik açıdan, aydınlatılmış onam süreci, asla gerçeklerin mekanik olarak yazılı olarak sıralandığı ve bir biçim sorunu olarak bir parça kağıt üzerindeki imzaya eşdeğer görülemez. Bu tür onaylar, hukukun karşısında kurumun içinde gerçekleşen müdahalelere meşruiyet kazandırır. Hasta memnuniyeti, hekim memnuniyeti veya iyi bir iletişimin temsilcisi olamaz.

Aydınlatılmış onam, sürekliliği olan bir diyalogdur ve hastanın süregelen tıbbi ihtiyaçlarına dayanarak ilk rızayı güçlendirmek ve pekiştirmek durumundadır.

Hastaya verilecek bilgi her zaman konu ile ilişkili olmalı ve mevcut, elde edilebilir veriler ve gerçeklere dayanmalıdır. Tıbbın değişik hizmet alanlarında aydınlanma, hastaya ve koşula göre değişir. ‘Risk’ her zaman belirleyici faktördür. Örnek olarak organ nakilleri, diyaliz, pediatri, geriatri, akıl hastalıkları, yoğun bakım ve özürlüler birbirinden çok farklı aydınlanma süreçlerine ihtiyaç duyarlar.

Aydınlatılmış onam, tüm dünyada farklı uygulama zorluklarına sahiptir. Bu zorluklar kabaca şöyle sıralanabilir: Teknik terimlerden bağımsız bir dil (jargondan bağımsız bir dil ) kullanmada zorluk, kültürel farklılıklar, alışık olmadığımız inanç sistemleri, verilecek bilginin sınırları, hastayı tedirgin etme veya üzme korkusu, doğruları kapsayan iletişim, plasebo tedaviler, klinikteki araştırma bazlı tedaviler, hastanın karar verme ve idrak kapasitesinde hastalık sebebi ile olan artma ve azalmalar, tedavinin reddi ve gerekçeleri, vekil karar vericiler veya ebeveynler, hastanın değerleri, idare veya organizasyona ait gerçekler, hastanın yüksek menfaati, hastanın tedaviye veya ortama uyumsuzluğu, hastanın anksiyete veya ani korku sebebiyle durumu anlayamaması, hekimler üzerindeki çok farklı işlerin baskısı, belirsizliğin tıptaki yeri ve açıklanması, hastanın kullandığı sözcükleri ve altında yatan duyguları anlayamama gibi konular sayılabilir.

Uygulamadaki diğer bir ortak zorluk, hekimlerin aydınlanmış onamı anlamsız fakat bürokratik olarak gerekli bir ritüel olarak görüp reddedebilmeleridir.. Bu durum, etik açıdan düşündürücüdür.Temel amaç hastaya bilgi yüklemek değil, bir diyalog başlatmaktır. Her iki taraf açısından tatminkar bir karar verme ve eylem sürecine girebilirler.

Aydınlatılmış onam gibi bir sürecin hastaya yapılmış araştırmalar neticesinde iki büyük faydası saptanmıştır. Aydınlatılmış onam süreci, hastanın hastalıkla başa çıkabilmesini belirgin bir şekilde kolaylaştırıyor ve yine hastanın hastalığa uyumunu ve gereğine göre hareket gücünü arttırıyor. Ayrıca, hastanın hakkının korunabilmesi, hekimin hakkını da koruyan bir bilinç düzeyidir.

Hastaya verilecek bilgi temel olarak üç çeşittir. 1. hekim merkezli 2. hasta merkezli 3. hastaya spesifik.

Rasyonel karar verebilmek için, hastanın bilmesi gereken ortalama bilgi ve iletişim sırasında tüm dünyada varılan ortak sonuç şu şekildedir:

Hekim hastasına görüşme ve tetkikler sonucunda aşağıdaki sırayı takip ederek bilgi vermelidir:

------ Hastanın şu anki tıbbi durumunu tarif etmek ve tedavi uygulanmadığı takdirde, hastalığın tahmin edilebilir gidişi hakkında bilgi vermek;

-------Planlanan müdahaleler hakkında aşağıdaki bilgileri vermek:

a.. hastalığın gidişini nasıl etkiler?

b. müdahalenin tarifi,

c.FAYDA/ZARAR hesabı,

d.müdahale sonuçlarının olası tahminler.

---------Belirsizlikler;

---------Altenatifler;

--------Tecrübe ve klinik yargıya dayalı bireysel tavsiye.

Bilgi verilirken, tedavi acilden opsiyonel (seçime bağlı) tedaviye ve opsiyonel tedaviden de deneysel tedaviye doğru yol aldıkça bilginin verilme koşulları sertleşir ve sınırları daralır.

Aydınlatılmış onamda diğer önemli bir konu idrak edilenin kontrolüdür.Bilgiyi hastaya aktarmak kadar, sorumluluğun bir parçasıdır. Bu süreç boyunca, açıklama net olmalı, kontrol için sorular sorulmalı, yazılı doküman verilmeli (internetin de olumlu katkıları olmuştur.) ve gerekirse uygun testler uygulanmalıdır. Hasta ile ilgilenen hekimin bu konuda gerek zaman gerekse başka bir açıdan bireysel yetersizliği söz konusu olursa, konsültasyon istenmelidir. Etik komitelerden, etik konsültanlardan, Liyezon-konsültasyon psikiyatristlerden, hukukçulardan ve risk analiz ünitelerinden konsültasyon istemelidir.

Aydınlatılmış onam sürecinde hasta tedaviyi reddetme yönünde tercihini kullanırsa, ilk göz önünde bulunduracağımız kriter FAYDA/ZARAR oranı olmalıdır. Düşük risk ve yüksek fayda ve tedaviyi red söz konusu ise, bu tür redleri BİLMECE REDLER olarak değerlendirip, iyi değerlendirmemiz gerekebilir. Bu tür redler, tıbbi endikasyonlar ve hasta tercihinin birbiri ile çatıştığı ikilem gurubunda olup, mutlak hasta tercihine saygıyı gerektirmezler.

Örnek olarak bakteriyel menenjit tanısı konan ve acil servise eşi ile gelen genç erkek hasta, önerilen antibiyotik tedavisini reddederse ve eşi kabul ediyorsa, bu durumda hastanın tercihine saygı duyulmaz. Tedavisiz kalırsa, risk ölüme kadar gidebilecek ve tedavi olursa başarı şansı çok yüksek olacaktır.

Böyle durumlarda öncelikle şunlar araştırılır:

1. Hasta durumu anladı mı,

2. İnkar var mı?

3. İfade edilmemiş korku var mı?

4. Yanlış inanç veya bilgi var mı?

5. İrrasyonel arzu var mı?

Bunlar tesbit edilemezse ve vaktimiz de yoksa , o zaman hastaya tedaviyi acil koşullarda gizlice yaparız.

Bazen de hastanın kapasitesi yetersiz olabilir, alışılmamış inanç sistemi söz konusu olabilir (örn:Yahova şahitleri), gerekçe açıkça ifade edilebilir durumdadır. Her bir durum ayrıca değerlendirilir ve hasta tercihine ona göre saygı duyulur.

Her zaman için hastanın gerçek tercihini yansıtmayan özerkliği ayırt etmek kritik bir önem taşır. Risk çok fazla ise, red gözardı edilebilir.

Kısaca özetlemeye çalıştığımız ve detayları bir uzmanlık meselesi olan bu süreç, bir eğitim ve yöntem meselesidir. Her vakanın kendine özel koşulları vardır. Özerkliğe koşulsuz saygı veya tamamen paternalist yaklaşımların genellenmesi mümkün değildir.

KAYNAKLAR

1. 
   Ahronheim JC, Moreno J, Zuckerman JD: Ethics in Clinical Practice. U. S. A. -1994; 3-26.
   
2. 
   Annas G.J.The Right of Patients,U.S.A., 1989.
   
3. 
   Blum LA, Moral Perception and Particularity. New York, 1994; 58-61.
   
4. 
   Culbert Arthur J, Master Robert J, Socio-Medical Sciences. Boston University School of Medicine, 1991; 1228.
   
5. 
   Değer M. Lectures on Medical Ethics, İstanbul, I999; 9-21.
   
6. 
   Jonsen. A. R. Clinical Ethics. ,U. S. A. ,1998; 1-12.
   
7. 
   Krog RS, Cass AR, Behavioral Sciences, Springer-Verlag. New York, 1987; 156-186.
   
8. 
   Hatemi H. Medikal Etik, Yüce Yayım., 1999; 84-103.
   
9. 
   Holm S. Eihical Problems in Clinical Practice. Manchester and New York. 1997; (4).
   
10. 
    Horn P. Clinical Ethics Casebook, U. S. A., 1999; l-2.
    
11. 
    Rest J, Bebeau M, Volker J. An overview of the psychology of morality. in: Rest, J. Moral Development, New York 1986; l-27.
    
12. 
    Vetch RM, Medical Ethics. Boston 1989; 27-47.
    

KLİNİK ETİK
Doç. Dr. Hanzade Doğan

Klinik etik, pratik uygulama sahası olan bir disiplindir. En önemli amacı, sağlık personeline, hasta bakımı ve takibinde doğabilecek etik konuları tanımlamak, analiz etmek ve Çözümlemek için sistematik bir yaklaşımı öğretmektir. Veya kısaca, sağlık personeline etik yaklaşımı ve etik uslamayı öğreten bir disiplindir.

Rest, etik kararlar alacak olan kişilerin, yeterli bir 'ego' gücü ve kararlarını uygulayabi­lecek 'insiyatif’ gücü olmasını savunur. Ancak bu şekilde, kararların alındığı ortamlardaki zayıflatıcı duyguların ve ikilemlerin dışına çıkılabileceğini ifade eder.

Blum ise, etik bir problemi doğru yargılamanın, her zaman doğru uygulama garantisi olmadığını söyler. Eylemin farklı gerçekleşmesini sağlayacak, etik dışı başka unsurlar olabileceğini vurgular. Kişiler, o anda etik olarak iyinin ne olduğuna karar verse de, onu seçme­yebilirler. Buna 'akratik zayıflık' veya 'isteğin zayıflığı' denebilir. Değişik nedenleri olabilir.

Tıp, teknik ve bilimsel yaklaşımın doruk noktasında hizmet verirken bile, insanlar arasındaki ilişkiler bütünüdür ve bir hekimin temel görevleri olan teşhis koymak ve tedavi etmek ise etik bir çerçeve içinde gömülü bulunmaktadır.

Genellikle karşılıklı saygı, dürüstlük, güvenilirlik, şefkat, ortak hedeflere ulaşma konusundaki sadakat gibi değerler, hekim ve hasta arasındaki ilişkiyi problemsiz bir hale dönüş­türür. Sıklıkla, tıp uygulamalarında, hekimler ve hastalar, özdeğerlerini zorlayan tercihler söz konusu olduğunda anlaşmazlığa düşebilirler. İşte bu noktada, etik problemler ortaya çıkmaya başlar.

Klinik etiğin en önemli öğretisi ise, vakalarda ikilemlerin boyutunun büyüdüğü ve duygusallıkların doruk noktasına ulaştığı anlarda, hekim, hemşire, hasta ve hasta yakınlarının etik problemi tanıma, analiz etme ve çözme yönünde bir sistematik yaklaşıma gidebilmele­rini sağlamaktır.

Klinik etiğin metodolojisini tanımlarken, en önemli ve ilk adım, etik problemin nasıl analiz edileceğini gösterebilmektir. Metodolojinin kapsamında, problemler için mutlak çözüm ve cevapların olduğu bir kılavuz yoktur.

Bugün, klinik etikle ilgili pekçok makalede vakalar, etik prensiplerden (özerklik, yararlılık, zarar vermeme ve adalet) hareket edilerek incelenmektedir.

Bunun yanısıra, bu konuda uygulamalı çalışma yapanlar ve yeni yayınlar etik prensiplerin önemine inanmakla birlikte, ilk hareket noktası olarak bunları almamaktadır­lar. Bu görüşler, klinik düzenin gerçeklerine uygun geliştirilmiş metodolojileri savunmak­tadırlar. Klinik işleyişin oldukça karmaşık bir yapısı vardır ve bu yapı üç büyük gerçeklik­ten oluşur:

1. 
   Tıbbi gerçekler,
   
2. 
   Koşulların çeşitliliği,
   
3. 
   Değerlerin çeşitliliği.
   

Klinik değerlendirmelerde, her tür karar çabukluk ister. Tıbbi kararlar ve bunların yanı başında yer alan etik kararlar, hızlı bir değerlendirmeye gereksinim duyarlar.
Klinik düzenin gerçeklerine uygun geliştirilmiş metodolojiye göre, her vaka etik analiz yapabilmek için dört ana başlık altında incelenmelidir.

1. 
   Tıbbi endikasyonlar,
   
2. 
   Hasta tercihleri,
   
3. 
   Hayatın niteliği,
   
4. 
   Vakayı çevreleyen unsurlar (sosyal, ekonomik, hukuki ve idari)
   

Vakalar, bu dört unsur dikkate alınmadan çözümlenecek olursa, eksik değerlendirilmiş olabilirler.

Bu unsurlar, uygulama sahasında, etik problemleri tanıma, analiz etme ve çözme yolun­da, sistematizasyon ve standardizasyon sağlarlar.

Hekimlerin eğitimlerinin başında öğrenmeye başladıkları, 'anamnez alma' ve 'vaka sun­ma' metodları şöyledir .

a. Hastanın temel şikayeti,

b.Hastalığın hikayesi,

c. Hastanın özgeçmişi,

d.Hastanın soy geçmişi ve sosyal durumunun hikayesi,

e. Hekimin fizik muayene bulguları

ve

f. Laboratuar bulguları.

Bu soruların yanıtları, tıbbi değerlendirme yapılırken, hastadan hastaya farklılıklar gösterecektir, ama sorgulamadaki bu başlıklar her zaman aynıdır ve yöntemin önemli bir kısmını oluştururlar.

Her hasta için öncelik taşıyan sorgulama başlıkları farklı da olsa, sağlıklı bir değerlendirme yapabilmek için, tümünün incelenmesi gerekmektedir.

Etik değerlendirme için gereken metodoloji başlıkları ise yukarıda sözü edilen şu unsurlardır:

1. 
   Tıbbi endikasyonlar,
   
2. 
   Hastanın tercihleri,
   
3. 
   Hayatın niteliği,
   
4. 
   Vakayı çerçeveleyen unsurlar.
   

Kliniklerde uygulanacak olan hem tıbbi, hem de etik değerlendirmenin unsurları incelendiğinde, önemli olan nokta, etik unsurların klinik vakanın şartlarıyla nerelerde kesiştik­lerini saptamaktır.

Örnek olarak: Söz konusu herhangi bir vakada, hasta mutlaka hekime kendisini hasta hissettiği için gelmektedir. Bizim örnek vakamızda, tıbbi endikasyonlar, polidipsi, poliüri, bulantı, halsizlik ve mental konfüzyondan oluşan bir tabloyu; laboratuar bulguları ise hiperglisemi, asidoz ve yükselmiş keton cisimleri düzeylerini içerir.

Hastaya diabetik ketoasidoz tanısı konur ve belli dozlarda sıvı ve insülin tedavisi öne­rilir.

Buraya kadar sözü edilen tıbbi endikasyonlar tablosu, etik açıdan yararlı olabilme prensibinin kapsamına girmektedir. Hekim bütün yaklaşımlarını hastayı tedavi edebilmek ve dolayısıyla yararlı olabilmek için yapmıştır.

Fakat, aynı vakada bir süre sonra hastanın kafası karışır ve hekimin önerilerinden son­ra;

'Artık daha fazla tıbbi yardım ve öneri istemiyorum' der. Bu durum önerilen etik metodolojinin 'Hastanın tercihleri' bölümündeki 'özerklik prensibi' açısından sorun yaratır. İnce­lenmeye devam edilecek bu örnekte olduğu gibi, her vaka altı unsurdan oluşan hastanın tıb­bi sorgulaması ve dört unsurdan oluşan etik sorgulamanın karşılaştırılması yöntemiyle incelenmek durumundadır ve bu şekilde öncelikle etik problem ortaya çıkarılır ve analiz edilir. Genellikle karşılaşılan etik problemler birden fazla etik prensibi kapsarlar ve etik düşünebilme pratiği, birçok prensibi bir arada düşünebilme yetisi kazanabilmekle değer kazanır.

Vakamızı incelemeye devam edecek olursak, 'hastanın tedaviyi reddetme hakkı' etik açıdan değerlendirilmeden önce yapılması gereken şeylerden birisi, uygulanacak herhangi bir tıbbi müdahalenin getireceği net faydaların dökümünün ilk adım olarak yapılmasıdır.

Diabet hastalarında yapılan tedaviler, hastaların belli kurallara (beslenme, egzersiz) uymaları ile birlikte tamamen hastayı iyileştirebilmektedir. İyi izlenen hastalar, uzun yıllar sağlıklı bir yaşam sürebilmektedirler.

Hastanın Tercihleri

Bütün tıbbi tedavilerde, hastanın değer sistemlerine dayanan tercihleri ve 'yarar-zarar' dengesinin hasta tarafından yapılan kişisel değerlendirmesi, etik olarak birbirleriyle birin­ci dereceden ilişkilidir. Sözü edilen ilişkiyi değerlendirebilmek için aşağıdaki soruların bir­biri ardından sorulması ve cevapların bir bütünlük İçinde değerlendirilmesi gerekir.

a. Hastanın beklentisi nedir?

b. Hasta ne istemektedir?

c. Hastaya gerekli bilgilerin hepsi verildi mı?

d. Hasta durumunu idrak edebiliyor mu?

e. Hasta kendisini ilgilendiren tıbbi önermelerde tedavi açısından söz konusu olabile­cek belirsizliklerin olasılığını kavradı mı?

f. Hasta tedavisinde söz konusu olabilecek farklı olasılıklardan haberdar mı?

g. Hasta müdahaleler için gönüllü olarak onay veriyor mu?
h. Hasta değişik kişilerin baskısı altında olabilir mi?

i. Eğer hasta zihinsel olarak yeterli değilse yasal vasisi kimdir?

Hasta tercihleri değerlendirilirken, hastanın ruhsal durumu için gerekli anlarda psikiyat­rik konsültasyon istemek ve sonra bunun sonucuna göre etik değerlendirme yapmak, yanlış sonuçlardan kaçınmak için önemlidir.
Hayatın Niteliği

Herhangi bir travma veya hastalık, hastayı hayatın niteliğini düşürme fikri ile tehdit eder. İlk adımda hastaları demoralize edecek veya psikolojilerini ciddi biçimde boza­bilecek etkenlerin başında, hastalığın kendisinden çok bu fikir gelir (işine eski performan­sı ile devam edemeyeceğini düşünmek, eskisi gibi güzel olmamak düşüncesi, eskisi gibi spor yapamamak v.b.).

Bütün tıbbi müdahalelerin, en temeldeki ana hedefi, hayatın niteliğini eski haline geti­rip, devamını sağlamak ve hatta hayatın niteliğini arttırmaktır.

Her tıbbi müdahalede, hayatın niteliği konusu otomatik olarak akla gelmektedir. Bu noktada, metodoloji çerçevesinde sorulması gereken Önemli sorular şunlardır: a. Hasta dışındaki kişiler, hastanın hayatının niteliğini neye göre değerlendirmektedirler? b. Bu durumu nasıl yorumlamaktadırlar? c. Bunu yorumlarken, bu kişilerin etik ve hukuki sınırları ne­dir? Bu sorular, pekçok etik ikilem ve önyargıları ortadan kaldırabileceği için önem taşımaktadır.

İncelemekte olduğumuz diabetik ketoasidoz vakasına geri dönecek olursak, hastaneye gelen hastanın, hayat kalitesi hastalık tablosu gelişmeden önce iyi idi. Birdenbire, ömür bo­yu sürecek olan ve hayatında bazı değişiklikler yapmasını gerektirebilecek öneriler ve te­davi planları, hastanın İlk adımda bunları reddetmesine neden olmuş olabilir. Ayrıca, men­tal konfüzyondan yeni çıkmış olması da, kararlarını etkilemiş muhtemel nedenler arasında olabilir. Tedaviyi reddettiği anda, hayatının nasıl devam edeceğini idrak edip etmediğine dair bir görüşmenin sonuçları alınmadan önce, hayatının niteliği hakkında bir görüşmeye başlamak ihtimal dahilinde kabul edilemez.

Tıbbi değerlendirme açısından ise, şeker hastalarının, bazı kurallara uydukları takdirde, hayatlarının geri kalan kısmını, hastalanmadan önceki hayat niteliklerine ya­kın bir biçimde geçirebildikleri tıbbi bir gerçekliktir.

Vakayı Çerçeveleyen Unsurlar

Hastanın hekime başvurmasının nedeni, hekimin çözebileceğini düşündüğü bir probleminin olmasıdır. Hekimler ise, hastanın başvurusunu, onlara yardım edebilmek için bütün gayreti gösterme niyeti ve sorumluluğu ile kabul ederler.

Odak noktasında bu ikili ilişkiyi görmemize rağmen, her vaka çok daha geniş çapta in­san ilişkilerinin, kurumların, ekonomik ve sosyal bir çerçevenin içine yerleşmiş durumda­dır. Hastanın bakımı ve tedavi süreci ise, bu geniş çerçevenin içindeki pekçok faktör tara­fından olumlu veya olumsuz etkilenebilir. Hasta hakkında alınan bütün kararların ise, yi­ne aynı çerçeve üzerinde (ki buna hastanın kendisi de dahildir) değişik psikolojik, duygu­sal, ekonomik, hukuki, bilimsel, dini ve eğitimi ilgilendirebilecek etkileri vardır.

Her vakayı çerçeveleyen unsurlar, tedavinin başlangıcında ve etik değerlendirme süre­ci başlatılmadan önce saptanmalıdır.

Sözü edilen unsurlar, metodolojide sözü edilen sıra ile tesbit edilemez ise, hem tıbbi bakım, hem de etik değerlendirme önyargılar ve yanlış tahminler nedeni ile sağlıksız sonuçlanabilir.

İncelemekte olduğumuz vakamıza geri dönersek, hastanın tedaviyi reddetme hakkına hukuki çerçeve içinde nereye kadar saygı duyabileceğimizin cevabı önemlidir. Hastanın tercihinin sağlıklı değerlendirilebilmesi için, gerek görülen durumlarda psikiyatrik konsültasyondan geçmesi gerekebilir. Ayrıca tedavinin ekonomik ve duygusal yükü de iyice he­saplanarak, hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.

Kliniklerde etik kararların sağlıklı verilebilmesi için hasta dosyasında bulunması gere­ken, metodolojiye ait dört temel unsurun kapsamındaki soruların dökümü şu şekilde yapı­labilir.

a. Tıbbi Endikasyonlar

a. Hastanın tıbbi sorunu nedir?

Bu sorunun öyküsü nasıl gelişmiştir?

Hastanın teşhisi nedir?

Hastalığın prognozu (gelişimi) nasıldır?

b. Problem akut mudur? Kronik midir?

Sorun kritik bir önem taşımakta mıdır?
Sorun acil midir?

Sorun geri döndürülebilir bir nitelik taşımakta mıdır?

c. Planlanan tedavinin hedefleri nelerdir?

d. Tedavinin başarı olasılıkları nelerdir?

e. Tedavinin başarısız olabileceği noktalar var mıdır? Varsa bunlar nelerdir? Bunlar
gerçekleştiğinde, planlananlar nelerdir?

f. Sonuç olarak, bu hasta tıbbi bakım ve tedaviden ne kadar fayda görecektir? Olası zararlar nasıl önlenecektir?

b. Hastanın Tercihleri

a. Hastanın tedavi Önerileri karşısındaki tercihleri nelerdir?

b. Hastaya bütün olası yarar ve zararlar hakkında bilgi verildi mi? Hastanın bunları id­rak edip etmediği araştırıldı mı? Hasta gönüllü olarak onay verdi mi?

c. Hasta zihinsel olarak yeterli midir?

Hasta yasal olarak yeterli midir?

Yetersizse, bunun kanıtı olarak ileriye ne sürülmektedir?

d. Hastanın hastalığından önce bildirmiş olduğu yazılı veya sözlü tercihleri var mıdır?

e. Hasta yetersizse, vasisi var mıdır?

Vasi, uygun kriterlere göre hareket edebilecek kapasitede midir?

f. Hasta, tıbbi tedavi ile uğraşabilmek konusunda isteksizlik veya yetersizlik gösteri­

yor mu? Gösteriyorsa neden?

g. Sonuç olarak, hastanın seçme hakkına, etik ve yasanın izin verdiği ölçülerde saygı

gösteriliyor mu?

c. Hayatın Niteliği

a Hastanın normal hayatına geri dönebilmesi için koşullar nelerdir? Tedavi ile veya tedavisiz?

b. Tedavi edenin, hastanın hayatının kalitesi hakkında önyargılı olmasına sebep olabilecek eğilimleri var mıdır?

c. Hastalığın tedavisi başarılı olsa bile, hastayı bekleyen olası fiziksel, mental ve sos­

yal yetersizlik veya zorluklar var mıdır? Varsa nelerdir?

d. Hastanın şu anda devam eden veya gelecekte devam edecek olan koşulları, arzu edilemez koşullar olarak nitelendirilebilir mi?

e. Tedavinin devamı için planlanmış herhangi bir plan veya rasyonel var mıdır?

f. Hastanın konforu veya palyatif tedavisi için neler planlandı?

d.Vakayı Çerçeveleyen Unsurlar

a. Tedavi için verilen kararları etkileyebilecek veya değiştirmek isteyebilecek güçte ai­lesel etkenler var mıdır?

b. Doktorlara veya hemşirelere ait, hastanın tedavi kararlarını etkileyecek veya değiş­tirmek isteyecek unsurlar gözlenmekte midir?

c. Ekonomik faktörler, hastanın tedavisini ne yönde etkileyebilir?

d. Hastanın tedavisini etkileyebilecek dini veya sosyokültürel faktörler nelerdir?

e. Hasta sırrının açıklanması için yeterli gerekçe var mıdır?

f. Sınırlı kaynakların dağıtımı ile ilgili, hastayı ilgilendirebilecek problemler var mı­
dır?

g. Tedavi kararlarını etkileyebilecek yasal sınırlar nelerdir?

h. Hastanın tedavisi sırasında, klinik bir denek veya eğitim vakası olma olasılığı var mıdır?

ı. Tedavi eden kişilerin veya kurumların bu hastalığın tedavisinde söz konusu olabile­cek çıkar çatışmaları var mıdır?

Sözü edilen bütün unsurlar, klinikte uygulanacak olan 'etik metodoloji'de sistematik bi­rer araçtır. Etik problemler de, tıbbi problemler gibi çözülmeden askıda kalamazlar. Etik problemlerin çözülmeden bırakılması demek, hastalığın prognozunun olumsuz etkilenme­si demektir.

Bütün etik nosyonlar, davranış ve tutumların standart bir seviyeye ulaşmasına yani di­ğer bir deyişle davranış bilimlerine hizmet ederler.

Her vaka çözülmeden önce, vakaya ait bütün gerçekler masaya yatırılmalıdır. Bu ger­çekler değerlendirilirken ortaya çıkan etik prensipler, ancak bu gerçeklerin ışığında yorumlanmalıdır. Hiçbir etik prensipten yola çıkarak, vakanın gerçekleri şekillendirilemez.

İncelemiş olduğumuz vakada, tedavi planlanırken, mutlak bir doğru olarak hastanın özerkliğine saygı gösterilmesi savunulamaz.

Hastanın tıbbi gerçekleri, yarar-zarar dengesi, ona bakacak olan kişiler, ekonomik ve sosyal durumu, psikolojik durumu, hayatında yapabileceği değişiklikler değerlendirildikten sonra, bu çerçeve içindeki 'özerkliğin rolü' değerlendirilebilirse, etik açıdan anlam kazanır.

Metodolojinin Örnek Bir Vaka ile İncelenmesi

Fletcher'ın örnek vakalarından bir tanesinin klinik uygulamalarda kullanılan etik metodoloji ile değerlendirilmesi:

Vaka: Plasebo

Bay X, 65 yaşında ordudan emekli bir subaydır. Görev yaptığı yıllarda eğitim ve araş­tırma sahasında orduda çok başarılı olmuştur. Bay X, safra kesesi taşlan, ameliyat sonrası yapışıklıklar ve barsak darlıklarından dolayı pekçok kez batın ameliyatı geçirmiştir.

Bay X, bir süre sonra bir şekilde çekmekte olduğu kronik ağrılardan dolayı depresyona girdi. Çok kilo kaybetti, genel sağlık durumu kötüleşti ve sosyal geri çekilme başladı (çek­mekte olduğu ağrıları kontrol edebilmek için, topluluk içinde garip pozisyonlar almak zo­runda olmaktan utanıyordu).

Ağrılarını kontrol edebilmek için, iki yıldan uzun zamandır, günde altı kez Talwin isim­li ağrı kesici ilacı kullanmak zorunda kalmıştı, fakat artık cildinde ve kaslarında injeksiyon yapacak yer bulmakta zorlanıyordu (cildi ve kasları çok zarar görmüştü). Ayrıca Talwin, çok uzun süre kullanılırsa bağımlılık yapabilecek bir ilaçtı.

Bay X, ağrılarına rağmen hayatını olabildiğince dolu dolu yaşayabilmenin temel amacı ol­duğunu ileri sürdü ve gerekli tedaviyi görebilmek için gönüllü olarak bir psikiyatri kliniği­ne yattı. Klinikte bireysel davranış kontrolü terapilerine, grup terapilerine katılıyordu.

Bay X, kullandığı Talwin'in dozunu günde dört keze kadar indirmeyi başarabildi, fakat ağrılarını kontrol edebilmek için bu dozun mutlaka gerekli olduğu konusunda ısrar ediyor­du.

Bir süre sonra, psikiyatristler kendi aralarında konuyu tartıştıktan sonra, zaman içinde ilacı yavaş yavaş, içine artan dozlarda tuzlu su (şaline) karıştırarak, hastaya haber verme­den kesmeye karar verdiler, çünkü bunun hastanın menfaatine olacağını, hastanın bunu ta­lere edebileceğini biliyorlardı ve hasta bunu kendi isteği İle yapabilecek güce sahip değil­di.

Bay X'in bulantısı, ishali ve krampları oluyordu ama, o aslında alışkanlık yapmış olan ilacın yoksunluk semptomlarının, klinikteki doktorların kullanmaya başlamış oldukları ye­ni bir ilaç olan Elavil'den (Amitriptyline) kaynaklandığını zannediyordu. (Doktorlar yeni ilacı yoksunluk semptomlarını hafifletsin diye başlamışlardı).

Kendi kendini kontrol edebilme tekniklerini geliştirdiler ve injeksiyonların aralığını art­tırdılar.

Hasta injeksiyonların aralığının arttığını fark etmekle beraber, sadece tuzlu su al­makta olduğunun farkında değildi.

Doktorlar kullanmış oldukları bu aldatıcı plasebo tedaviyi, çok etkili olduğu için kullandıklarını savundular ve şöyle dediler:

'Kendimizi.etik olarak başarı şansı çok yüksek olacak bir tedavi uygulamak zorunda hissettik. Uygulamayı durdurmakla, belki biraz daha hastaya karşı açık olabilmenin stan­dardını korumuş olurduk ama hastaya hiçbir faydası olmayabilirdi. Bu hastada etik prob­lemle karşılaşmayacağımız bir seçenek bulamadık.

a. Etik Metodoloji

Hastanın tıbbi hikayesine bakacak olursak, pekçok batın ameliyatı geçirmiş ve kronik ağrılarını kontrol edemediği için depresyona girmiş ve sosyal geri çekilmeyi yaşayan bir hastayla karşı karşıyayız. Ayrıca hasta, ağrılarını kontrol edebilmek için, bağımlılık yapa­bilecek bir ilacı, uzun süredir ve artan dozlarda kullanmaktadır.

Tıbbi olarak hastaya yararlı olabilmek için, başka bir deyişle bağımlılık yapma riski yüksek ilaçların esiri olmadan ağrılarını kontrol edebilmesi için, hekimler hastaya çeşitli davranış kontrol tekniklerini, kendini kontrol edebilme tekniklerini öğretmekte ve sosyal geri çekilmeyi ortadan kaldırabilmek için grup terapilerine dahil etmektedirler. Temel amaç, uzun süredir kullanmakta olduğu ağrı kesiciyi azaltarak, ağrılarını kontrol edebilme­sini sağlamaktır.

Hasta ilacın dozunu biraz azaltabilmîştir ama belli bir dozun altına inmeye cesaret ede­memekte ve bu dozun altında ağrılarını kontrol edememekten korkmaktadır veya ilaç bağımlılık yapmış olabileceği için, ilacı bırakmak hasta için gerçekten zor olabilecektir.

Tıbbi olarak, hasta ilaçtan tümü ile kurtulup ağrılarını kontrol edebilecek teknikleri öğ­renmektedir. İlaçtan kurtulduğu anda, hem bağımlılık yapan bir ilacın esiri olmayacak, hem de cildi ve kaslarının injeksiyonlardan görmüş olduğu zarar ortadan kalkmış olacak­tır. Ayrıca ağrıyı kontrol etme tekniklerini de öğrenerek, depresyonundan kurtulabilecektir.

b. Hastanın Tercihleri

Hasta ağrı çekmemeyi ve herşeye rağmen hayatını dolu dolu yaşamayı istemektedir. Hasta kendisine verilen bilgiler ışığında, ilacı tümü ile bırakmak istememekte veya daha doğrusu ilacı tümü ile bırakmaya ağrılarını kontrol edememe korkusu ile cesaret edeme­mektedir, ayrıca hasta bu tür bir cesaretsizlik içinde iken ilacı bırakacağı zamanın başlan­gıcında, bağımlılık yapma olasılığı olan ilacın yoksunluk belirtileri ile de mücadele etmek zorunda kalacaktır. Hasta, muhtemelen bu zorluklarla mücadele ederken, ağrılarını başarı­lı olarak kontrol edemeyebilecektir.

Hasta, kendisine uygulanacak olan plasebodan haberdar değildir.

c. Hayatın Niteliği

Hastanın normal hayatına geri dönebilmesi için ağrı çekmemesi gerekmektedir. Hasta, davranış kontrolü metodları ile, ağrısını kontrol etmeyi öğrenmiş bile olsa, ilacı tümü ile bırakmaya cesaret edememektedir (Çektiği ağrılar nedeni ile uzun süre hayatının niteliği düşmüş olduğu için, ilaçsız olabileceklerden korkmaktadır).

Bağımlılık yapmış bir ilacı bırakırken, başlangıç döneminde yoksunluk belirtileri ile mücadele etmesi gerekecektir.

İlaç ile devam edecek olursa, bir süre sonra ilacın dozunu yine arttırmak zorunda kala­cak ve hiçbir zaman kendi ayaklan üzerinde mücadele edemeyecektir. Ayrıca, cildi ve kasları injeksiyonlardan zarar görmeye devam edecektir.

d. Vakayı Çerçeveleyen Unsurlar

Hasta başarılı bir subay iken, çektiği kronik ağrılar yüzünden sosyal çevresinden kop­muştur.

Artık, ilaçlarla bile kontrol edemez olduğu ağrılarına rağmen hayatını dolu dolu yaşa­mak istediği için, gönüllü olarak psikiyatri kliniğine yatmak ve davranış terapisi programlarına katılarak tedavi olmak istemiştir. İlacın dozunu azaltabilmesine rağmen, korkuları nedeni ile ilacı tamamen bırakmaya gönüllü olmamaktadır.

Hastanın tıbbi gerçekleri, gördüğü tedavi ile hastanın ağrılarını kontrol edebileceğini ve ilacı bırakabileceğini göstermektedir.

Hasta, temelde ağrısız yaşamak ve aslında ilaca bağımlı olmamak istemektedir ve sade­ce bu yüzden gönüllü olarak psikiyatri kliniğine yatmak istemiştir.

Fakat hasta iyileşememe korkusu yüzünden, ilacın tümünün kesilmesine gönüllü olarak onay vermemektedir.

Hastaya tıbbi olarak yararlı olabilme, bağımlılık yaratacak bir ilaçla zarar vermeme, hastanın hayatının niteliğini eski haline getirebilme gibi gerekçelerle, bir süre hastanın özerkliğini göz ardı etmek ve buna bağlı olarak hastayı eksik aydınlatmak mazur görülebi­lir. Aslında, hastanın özerkliği tümü ile çiğnenmemektedir çünkü, iyileşememe korkularından arınabildiği anda, hastanın gerçek arzusu, ilaçsız bir şekilde ağrılarını kontrol edebilmek ve sosyal hayatına geri dönebilmektir. Hasta bir süre yoksunluk belirtileri ile bilme­den mücadele etmek zorunda kalacaktır ama, ilaca devam ederse de, gittikçe dozu arttır­mak zorunda kalacak ve injeksiyonların rahatsızlığı devam edecektir.

Bu vaka, etik bir ilkenin, klinik gerçeklik içinde değerlendirilmesine ve bir süre göz ardı edilebileceğine örnek teşkil edebilir.

KAYNAKLAR

1. Abaoğlu C, Aleksanyan V, Teşhiste Temel Bilgi Tropedötik. İstanbul. 1982; 1-7.

2. 
   Annas, G.J. Glantz, LH, 1990-1991. Boston Univ. Medicine and Law Lecture notes.
   
3. 
   Ackerman TF. Strong C. A casebook of Medical Ethics., New York, 1989 (preface).
   
4. 
   Ahronheim JC, Moreno J, Zuckerman JD: Ethics in Clinical Practice. U.S.A. -1994; 3-26.
   
5. 
   Annas G.J.The Right of Patients,U.S.A., 1989.
   
6. 
   Blum LA, Moral Perception and Particularity. New York, 1994; 58-61.
   
7. 
   Beauchamp TL. Childress JF, Principles of Biomedical Ethics. New York, 1994.
   
8. 
   Culbert Arthur J, Master Robert J, Socio-Medical Sciences. Boston University School of Medicine, 1991, 1228.
   
9. 
   Değer M. Lectures on Medical Ethics, İstanbul, I999, 9-21.
   
10. 
    Eker E. Depresyon. Somatizasyon ve Aciller, İstanbul, 1999; 35-45.
    
11. 
    Fletcher J. C. Introduction to Clinical Ethics. U. S. A., 1995; (l00).
    
12. 
    Jonsen. A. R. Clinical Ethics. ,U. S. A. ,1998; 1-12
    
13. 
    Krog RS, Cass AR, Behavioral Sciences, Springer-Verlag. New York, 1987; 156-186.
    
14. 
    Leigh H, Biopsychosocial Approaches In Primary Care, U. S. A., 1997.
    
15. 
    Hatemi H. Medikal Etik. içinde: Koptagel Günsel, Sağlıkta ve Hastalıkta İletişim, Yüce Yayım, 2000.
    
16. 
    Hatemi H. Medikal Etik, Yüce Yayım., 1999; 84-103.
    
17. 
    Holm S. Eihical Problems in Clinical Practice. Manchester and New York. 1997; (4).
    
18. 
    Horn P. Clinical Ethics Casebook, U. S. A., 1999; l-2.
    
19. 
    Rest J, Bebeau M, Volker J. An overview of the psychology of morality. in: Rest, J. Moral Development, New York 1986; l-27.
    
20. 
    Vetch RM, Medical Ethics. Boston 1989; 27-47.
    

İNSAN ÜZERİNDE ETİK DIŞI TIBBİ ARAŞTIRMALARIN TARİHİ

Prof. Dr. Zuhal ÖZAYDIN

Bilimsel Araştırma özgürlüğü, bilimin temel taşlarından birisidir. Ancak bu özgürlük mutlak olmayıp, belli ölçüler içinde ulusal ve uluslararası sözleşmelerle sınırlanmıştır. Özellikle 20. yüzyılda insan üzerinde yapılan araştırmaların birçoğunda insan hak ve özgürlüklerine saygı gösterilmemesi çok sayıda etik kod, bildirge ve sözleşmelerin gerçekleştirilmesiyle sonuçlanmıştır. Şüphesiz, hastaların gelecekleri, büyük ölçüde kapsamlı araştırmalar sonucu elde edilen ve edilecek tıbbi buluşlara bağlıdır. Bu sebeple bugün uluslararası kod, bildirge ve sözleşmelere uyularak insan üzerinde tıbbi araştırma yapılması tıbbi etiğe uygundur ve yapılmalıdır.

Tarihsel süreç içinde insan üzerinde yapılan tıbbi araştırmaların ne yazık ki kötü örnekleri az değildir.

19. yüzyılın ikinci yarısına kadar tıpta deneyin tarifi yapılmamış, sınırları çizilmemişti, fakat çok eski çağlardan beri herhangi bir ön araştırmaya dayandırılmadan insan üzerinde tecrübeler yapıldı. Tıpta deneyin ahlaki yönlerinin ele alınması Claude Bernard ile başlasa da tıp ahlakı tıbbın kendisi kadar eskidir. Hipokrat'tan beri süregelen "önce zarar verme" kuralı yüzyıllardır tıp ahlakının güncelliğini daima koruyan bir ilkesi olmuştu.