1 nömrəli əlavə
“Təsdiq edirəm”
_______________________________
_______________________________ IZ forması
_______________________________
_______________________________
(müəssisənin adı, təsdiq edən vəzifəli
şəxsin soyadı, adı, imzası, möhür)
İstehsalatda baş vermiş bədbəxt hadisə haqqında
AKT №_______
1. Müəssisənin tabeçiliyi üzrə yuxarı orqanı _________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Müəssisənin adı _____________________________________________________________
2.1. Müəssisənin ünvanı: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(şəhər, rayon, qəsəbə, kənd, küçə, ev)
2.1.1. Bədbəxt hadisənin baş verdiyi sex, sahə, yer ____________________________________
3. İşçini göndərmiş müəssisə _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(adı, ünvanı, tabeçiliyi üzrə yuxarı təsərrüfat orqanı)
4. Zərərçəkənin soyadı, adı, atasının adı ____________________________________________
_____________________________________________________________________________ 5. Cinsi (qadın, kişi) ____________________________________________________________
6. Yaşı _______________________________________________________________________
(illərin tam sayını göstərməli)
7. Peşəsi (vəzifəsi) _____________________________________________________________
8. Bədbəxt hadisə baş verərkən yerinə yetirdiyi peşə (vəzifə) üzrə iş stajı __________________
9. Axırıncı dəfə əməyin təhlükəsizliyi üzrə keçirilən təlimatın tarixi ______________________
9.1. Giriş təlimatı ______________________________________________________________
9.2. İlkin (təkrar) təlimat_________________________________________________________
9.3. Biliyin yoxlanılması_________________________________________________________
10. Bədbəxt hadisənin başvermə tarixi və vaxtı _______________________________________
_____________________________________________________________________________
(gün, ay, il, saat)
_____________________________________________________________________________
(işin başlanğıcından sonrakı tam saatların sayı)
-
Bədbəxt hadisənin təfsilatı ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-
Əmək qanunvericiliyi pozuntusuna yol verin şəxslər _______________________________
_____________________________________________________________________________
(onlar tərəfindən qanunvericilik və normativ hüquqi sənədlərin
_____________________________________________________________________________
pozulan bəndləri göstərilməlidir)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-
Bədbəxt hadisənin şahidləri ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
Təhqiqat aktı ___________________________________________________ tərtib edilmişdir.
(gün, ay, il)
İşəgötürənin vəzifəli şəxsi _______________________________________________________
(vəzifəsi, adı, soyadı, imza)
Əməyinin mühafizəsi xidmətinin rəisi (onun vəzifələrini icra edən mühəndis, mütəxəssis) ____ ___________________________________________________________________________________________
(adı, soyadı)
Müəssisənin həmkarlar ittifaqı komitəsinin nümayəndəsi _______________________________
_____________________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
_____________________________________________________________________________
-
Bədbəxt hadisənin nəticələri ___________________________________________________
_________________________________________________ müddətə yüngül işə keçirilmişdir.
14.1. Başqa işə keçirilərkən əvvəlki əmək haqqına əlavə ödənişlərin məbləği __________ manat təşkil edir.
14.2. Əmək qabiliyyətini itirməsi barədə xəstəlik vərəqəsi yaxud müalicə idarəsinin arayışı üzrə _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________diaqnozu ilə
_______tarixdən _____tarixədək işdən azad edilmişdir.
14.3. Əmək qabiliyyətini müvəqqəti itirmə müddəti____________________________________
(təqvim günlərinin sayı)
Əmək qabiliyyətini itirmə vərəqəsi üzrə ________________________________________
________________manat müavinət ödənilmişdir.
14.4. Bədbəxt hadisənin son nəticəsi _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(zərərçəkən, yüngül işə keçirilmişdir, sağalmışdır,
_____________________________________________________________________________
I, II, III qrup əlillik təyin edilmişdir, ölmüşdür)
-
Xarab olmuş avadanlıq və alətin dəyəri __________________________________________
_____________________________________________________________________________
-
Dağıdılmış binalar və qurğuların dəyəri _______________________________________
(manat)
15.2. Ümumi ziyan (manat) ______________________________________________________
(15, 15.1 sətirlərinin cəmi)
İşəgötürənin vəzifəli şəxsi _______________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
Baş mühasib __________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
__________________
Dostları ilə paylaş: |