İŞyeri ruhsati

GIDA SİCİLİ VE GSM RUHSATI İÇİN İSTENEN BELGELER

1-Yazışmaları Ve Kontrolü Yapıldıktan Sonra İşyeri İlgili Kanun Ve Yönetmeliklerdeki Şartlara Uygunsa =>Yapı kullanma izin belgesi ve imar uygunluk belgesi mevcut olacak ve ( Belediyeden sorulacak )

2-Sıhhi müessese başvuru beyan formu

3-Vergi levhası(vergi yoklama fişi)

4-Kira kontratı ve/veya Tapu fotokopisi

5-Kimlik fotokopisi (Şirketlerde İmza Sirkülerine Dahil Edilmelidir)

6- İkametgah Belgesi

7-Y.S.C faturası (yangın söndürme cihazı yeni olacak ve fatura tarihi 6 ayı geçmeyecek)

8-Çalışanlara ait portör muayene raporları (Alo portör hattı 0212 449 57 91)

9- Şirketler için ticaret sicil gazetesi, faaliyet belgesi ve imza sirküleri

(varsa mesul müdür sözleşmesi)

10-Kat maliklerinden noter onaylı muvafakatname

11- Vasfının ne olduğu mülkiyet haklarının kimlere ait olduğu, kat irtifakı veya kat mülkiyetine geçip geçmediği hususunda Tapu Müdürlüğüne ( Belediyeden yazılacak )

12-İtfaiye Raporu (Belediyeden Yazılacak)

13-Veteriner Raporu (Belediyeden yazılacak)

14-Bağlı bulunduğu meslek kuruluşundan üyelik veya faaliyet belgesi

15-Sorumlu yöneticinin noter onaylı sözleşmesi, diploma örneği ve söz konusu işyerinde yönetici olarak çalıştığına dair meslek odasından alacağı belge.

16-Gerekli durumlarda makine yerleşim projesi 4 adet

17-Kapasite raporu

BİLGİLENDİRME VE TAAHHÜTNAME TUTANAĞI

Güngören Belediye Başkanlığı Ruhsat ve Denetim Müdürlüğü’ne verdiğim dilekçe başvuru formuna istinaden 5393 sayılı Belediye Kanunu ile gayri sıhhi müesseseleri ruhsatlandırılması ve denetlenmesi ile ilgili tarafıma bilgi verilmiş olup, yukarıda belirtilen bilgilendirme ve taahhütname tutanağı doğrultusunda işyerimi düzenleyeceğimi ve gerekli evrak ve belgeleri (1) ay içerisinde hazırlayıp getirmediğim takdirde Belediyenin işyerime uygulayacağı kanuni müeyyideleri kabul ve taahhüt edip, herhangi bir hak talep etmeyeceğimi, beyanım ve başvuru formu doğrultusunda tarafıma verilecek G.S.M. Ruhsatımın müktesep bir hak kazandırmayacağını, ayrıca çevre sağlığı ve ruhsat hilafı hareketlerin tespiti halinde G.S.M. Ruhsatımın iptal edilmesi hususunu şimdiden kabul ve taahhüt ederim.

Tesisin Adı/Ünvanı:
İşyeri Sahibinin Adı Soyadı

Adresi : Kaşe-İmza

EKMEK FABRİKASI VE FIRINLARINDA BULUNMASI GEREKEN KRİTERLER BÖLÜMLER ÖLÇÜMLER VE İSTENİLEN EVRAKLAR
1-PİŞİRME TESİSİ : Taban yüzünden mahrukat yakılarak ve direk püskürtme ile ısıtılmayacak, ısı dolaşımını

temin eden kanallar veya borularla tamamen dışarıdan bir ısıtma tesisat ile ısıtılacaktır.

2-FIRIN ÖNÜ : ( Satış yeri ve tezgahın bulunduğu kısım) en az (25.00) m2 duvarları tavana kadar mermer ve fayans olacaktır. Tezgahın genişliği üzerine çıkılmaksızın ekmeklerin uzanılıp alınabileceği genişlikte olacaktır.

3-HAMURHANE:Alanı en az ( 60 metre ) kare,yüksekliğe ( 3 metre ) işçilerin beheri için en az ( 10 metre ) küp hava hacmi temin edilmiş olacaktır.Kapasiteyi karşılayacak büyüklükte en az 2 hamur yoğurma makinesi daima çalışır halde bulundurulacaktır.su,hamur yoğurma makinelerine akarsu tertibatı ile temin edilecektir.Bu bölümün müsait bir yerinde kapasiteyi karşılayacak takat ve adette kesme,tartma şekillendirme makineleri monte edilmiş olacaktır.Diğer bölümlerden duvarla ayrılmış ve duvarları tavana kadar mermer ve fayans kaplı olacaktır.

4-HAMUR DİNLENDİRME VE MAYALANDIRMA YERİ: Diğer bölümlerden duvarla ayrılmış ,duvarın iç kısımları fayans veya mermer kaplanmış en az (9.00) m2 olacak,ayrıca mevsim icaplarına göre ısıyı dışarıdan kontrol edebilen,sıcak veya soğuk hava temin eden sistemle donatılmış tamamen müstakil olarak tesis edilecektir.

5-UN DEPOSU: Diğer bölümlerden kagir duvarlarla ayrılmış aydınlık ve havadar olacak ayrıca Fırın kapasitesinin 7 günlük miktarını alabilecek büyüklükte en az (50.00) m2 olacaktır.Tabanı kalın doğramadan tahta ızgaralarla kaplanmış olacaktır.Bu bölümün müsait bir yerine en az 2 adet boş çuval silkme makinesi monte edilmiş olacaktır.1.kattan fazla katı olan fırınlarda un deposu,2.katta ise havuz yapılması zorunludur.

Havuz yerden en az (0.50)m. yükseklikte etrafında dolaşılabilen iç kısmı mozaik veya mermer kaplı olacaktır.

6- HARMAN YERİ ODASI: Odanın içinden yerden en az (0.50) metre yükseklikte etrafında dolaşılabilen havuz şeklinde bir harman yeri yapılacak ve iç kısmı fayans ile kaplanmış olacaktır.

7- OTOMATİK ELEK: Harman yeri ile hamurhane arasındaki bir bölüme kapasiteye ve fırının çalışma temposuna uygun olarak monte edilmiş olacak ve daimi çalışır vaziyette olacaktır.

8- TUZ BÖLÜM : Fırının kapasitesine göre uygun büyüklükte içi fayans ve iyi cins mermerle kaplı müstakil bir oda halinde olacaktır.

9- YÜKSEKLİKLER: Hamurhane,un deposu,pişirme yeri en az (3.50) m diğer bölümler net (2.40)metre yükseklikte olacaktır.

10-WC ve duş : Her fırında en az ( 6.00)m2 wc,lavabo ve düş bölümü olacaktır. WC+duş ve yatakhane imalat kısmı ile direk irtibatlı yapılamaz.

11-MUTFAK: Temizlik şartları ile diğer yapılaşmaları haiz en az (6.00 )m2 olacaktır.

12-YEMEK YEME DİNLENME VE SOYUNMA YERİ : Bu bölüm diğer bölümlerden duvarla ayrılacak ve alanı en az (15.00 )m2 olacak ayrıca bir lavabo bulunacaktır.

13-YATAKHANE: Her fırında (15.00)m2 alanlı 6 kişilik diğer bölümlerde ayrı bir yatakhane olacaktır.

14-BÜRO BÖLÜMÜ: Diğer bölümlerden duvarla veya aleminyum doğrama ile ayrılmış,en az (6.00)m2 alanlı olacaktır.

15-MALZEME ODASI: Diğer bölümlerden duvarla ayrılmış,içi mermer veya fayans kaplanmış olan gıda maddeleri ve malzemeler odası en az (25.00)m2 olacaktır.

16-JENERATOR ODASI: Diğer bölümlerden duvarla ayrılmış,ham ve mamul maddelerin konulduğu kısımlara uğramadan kolaylıkla ulaşılabilecek ses izolasyonu sağlanmış ayrıca,jeneratörden çıkacak gazı tahliye edecek baca tertibatı yapılacaktır.

1. 
   Bütün Bölümlerin zemini kolay temizlenebilir seramik,dökme mozaik veya karo mozaik ve bunun gibi maddeler ile kaplanmış ve kirli suların kendiliğinden akmasına imkan sağlayacak şekilde kanalizasyon seviyesinden yukarıda inşa edilecektir. Ham ve mamul maddelerin konulduğu bölümlere bitişik olmayan en az ( 5 ) ton yakıt alabilecek yakıt deposu,şehir suyu ile beslenen ve her yıl temizlenen pas ve kir tutmayan fayansla kaplanacak ve en az ( 5 ) tonluk su deposu olacaktır.
   

2. 
   Belediyece tayin ve tespit edilen gramaj,evsaf ve şekil haricinde ekmek ve diğer unlu mamuller imal edilmeyecek ve ekmek imalinde fenni maya kullanılmayacaktır.
   
3. 
   Belediyece birden fazla randımanlı undan ekmek imaline izin verilmediği taktirde ayni fabrikada birden fazla vasıfta ekmek imal edilemez ekmek imalinde izin verilen undan başka randımanlı un bulundurulamaz.
   
4. 
   Ekmeklere belediyece verilen etiket yapıştırılacak ve tanıtıcı işareti kabartma halinde ekmeğin üstünde veya altında belirtilecektir.
   
5. 
   Pasa bezi kullanıldığında 7 takım olacaktır.Kullanılmış pasa bezleri yıkanmadan tekrar kullanılmayacaktır.
   
6. 
   İmalat bölümünde çalışanlar beyaz iş gömleği,başlık giyecek ve önlük takacaktır.Pişiriciler,tezgahtarlar imalat bölümlerinden başka yerlerde çalışan çıraklar iş elbisesi giyeceklerdir.
   
7. 
   Ekmekleri Doğalgaz veya elektrikle pişirilmesi
   

GEREKLİ BELGELER

1-Yazışmaları Ve Kontrolü Yapıldıktan Sonra İşyeri İlgili Kanun Ve Yönetmeliklerdeki Şartlara Uygunsa =>Yapı kullanma izin belgesi ve imar uygunluk belgesi mevcut olacak ve ( Belediyeden sorulacak )

2-Sıhhi müessese başvuru beyan formu

3-Vergi levhası(vergi yoklama fişi)

4-Kira kontratı ve/veya Tapu fotokopisi

5-Kimlik fotokopisi (Şirketlerde İmza Sirkülerine Dahil Edilmelidir)

6- İkametgah Belgesi

7-Y.S.C faturası (yangın söndürme cihazı yeni olacak ve fatura tarihi 6 ayı geçmeyecek)

8-Çalışanlara ait portör muayene raporları (Alo portör hattı 0212 449 57 91)

9- Şirketler için ticaret sicil gazetesi, faaliyet belgesi ve imza sirküleri

(varsa mesul müdür sözleşmesi)

10-Kat maliklerinden noter onaylı muvafakatname

11- Vasfının ne olduğu mülkiyet haklarının kimlere ait olduğu, kat irtifakı veya kat mülkiyetine geçip geçmediği hususunda Tapu Müdürlüğüne ( Belediyeden yazılacak )

12-İtfaiye Raporu (Belediyeden Yazılacak)

13-Veteriner Raporu (Belediyeden yazılacak)

14-Bağlı bulunduğu meslek kuruluşundan üyelik veya faaliyet belgesi

15-Sorumlu yöneticinin noter onaylı sözleşmesi, diploma örneği ve söz konusu işyerinde yönetici olarak çalıştığına dair meslek odasından alacağı belge.

16-Gerekli durumlarda makine yerleşim projesi 4 adet

17-Kapasite raporu

BİLGİLENDİRME VE TAAHÜTNAME TUTANAĞI
Güngören Belediye Başkanlığı İktisat Müdürlüğüne verdiğim dilekçe başvuru formuna istinaden 5216 sayılı Büyük Şehir Belediyesi Kanunu ile gayri sıhhi müesseseleri ruhsatlandırılması ve denetlenmesi ile ilgili tarafıma bilgi verilmiş olup,yukarıda belirtilen bilgilendirme ve taahhütname tutanağı doğrultusunda işyerimi düzenleyeceğimi ve gerekli evrak ve belgeleri ( 1 ) ay içerisinde hazırlayıp getirmediğim taktirde Belediyenin işyerime uygulayacağı kanuni müeyyideleri kabul ve taahhüt edip,herhangi bir hak talep etmeyeceğimi,beyanım ve başvuru formu doğrultusunda tarafıma verilecek G.S.M. Ruhsatımın müktesep bir hak kazandırmayacağını,ayrıca çevre sağlığı ve ruhsat hilafı hareketlerin tespiti halinde G.S.M. Ruhsatımın iptal edilmesi hususunu şimdiden kabul ve taahhüt ederim.
Tesisin Adı /Ünvanı :

İşyeri Sahibinin Adı SOYADI ...........................................................................................

Kaşe – İmza

Etüd Proje Onaylarında İstenen Evraklar:
1* Dilekçe

2* Tapu Fotokopisi

3*İmar Durumu

4*Yapı Denetim Sözleşmesi

5*Mühendis Sicil Durum Belgesi

6*Büro Tescil Belgesi

7*Trafo Belgesi

8* 4 Adet Elektrik Tesisat Projesi

3 Adet Sıhhi Tesisat Projesi

2 Adet Isı Yalıtım Projesi

1 Adet Mimari Proje
NOT: Tadilat Projelerinde Mevcuda ait belge gelecektir.
Isı Yalıtım Başvurularında İstenen Evraklar:
1* Dilekçe

2* Yapı Ruhsatı

3* Yapı Denetim Firmasınca İnşaatın Projeye uygun olarak tamamlandığına dair rapor.
NOT: Müracaatlar kaba inşaat safhasında yapılacaktır.
İskan Müracaatlarında İstenen Evraklar:
1*Dilekçe

2*Yapı Ruhsatı

3*Müracaat ücreti makbuzu

4* İnşaatın projesine uygun bitirildiğine dair Yapı Denetim raporu.

NOT: Bina tamamen tamamlandıktan sonra veya kısmi iskan alınacaksa ortak mahaller tamamlandıktan sonra müracaat edilecektir.
Tesisat Avan Proje Onaylarında İstenen Evraklar:
1* Dilekçe

2* Tapu Fotokopisi

3*İmar Durumu

4* 3 Adet Tesisat Avan Projesi

5* 1 Adet Mimari Avan Proje (İmar Müdürlüğünden tasdikli)
Tesis Kurma İzninde İstenen Evraklar:
1*Dilekçe

2*Onaylı Tesisat Avan Projesi

3* İski Belgesi
Fenni Muayenelerde İstenen Evraklar:
Asansör Periyodik Muayenelerinde istenen evraklar:

1* Dilekçe

2* Onaylı proje

3* Bakım Sözleşmesi

4* TSE Uygunluk Belgesi

5* Mühendis Yetki Belgesi

6* Tapu Fotokopisi

7* Motor Beyannamesi

8* Asansör Bakımcı Firma Belgesi

(Sanayi ve Ticaret Bakanlığından)

9* Yapı Ruhsatı

10* Mühendis Tescil Belgesi

11* TSE İmalatta Yeterlilik belgesi.
Basınçlı Kaplar ve Vinç Muayenelerinde İstenen Evraklar:
1* Dilekçe

2* Onaylı Proje

TAAHHÜTNAME ÖRNEĞİ

………………………………………………… mahallesi …………………………………………… cad/sok. no:………….. adresinde çalıştırmakta olduğum ……………………………………………… işyerime herhangi bir olumsuzluk nedeni ile çalışma ruhsatı alamadığım takdirde belediyenizce verilecek süre dahilinde işyerimi tahliye edeceğimi, işyerimle ilgili üst katlarda bulunan kat malikleri kurulunca muvafakat verilmediği takdirde belediyece uygulanacak her türlü kanuni müeyyideyi ve tahliye kararını peşinen kabul ve taahhüt ederim.

SIHHÎ İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞMA RUHSATI

BAŞVURU/BEYAN FORMU

T.C.

…………. İL ÖZEL İDARESİNE

…………….. BELEDİYE BAŞKANLIĞINA

1- Adı-Soyadı: …………………………………………………

2- İşyerinin unvanı: ……………………………………………….………

3- Faaliyet konusu: ……………………………………………….………………

4- İşyerinin adresi: ……………………………………………….………………

Tel. no: ……….………… e-posta:……………….………………

5- Pafta, Ada, Parsel no: ………………………………………………………………

6- Mülkiyet durumu: Kira (kira sözleşmesi)

Malik (tapu sureti*)

7- İşyerinin kullanım alanı: ……………….… m2

8- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no : …………………………………………..

9- Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası :…………………………….

10- Ustalık belge no: ……………… ( Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez.)

11- Ticaret sicil numarası ve kayıtlı olduğu ticaret sicili müdürlüğünün adı:…………(Ticaret siciline

kayıtlı olanlardan istenir.)

12- İşyerinin bulunduğu yer: Yerleşim yeri Sanayi bölgesi Endüstri bölgesi

Sanayi sitesi Diğer ………………

13- Çalışacak personel sayısı: ……………………………

14- İstenen ruhsatın türü: Sıhhî müessese Umuma açık istirahat ve eğlence yeri

15- Esnaf sicil numarası ve kayıtlı olduğu esnaf sicili müdürlüğünün adı:…………(Esnaf siciline

kayıtlı olanlardan istenir.)

16- Kat Mülkiyeti Kanununa tabi ise alınması gereken izin: Var Yok

17- Özel yapı şeklini gerektiren işyeri ise gerekli izin: Var Yok
18- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyeri ise gerekli izin: Var Yok
19- İtfaiye raporu gerektiren işyeri ise itfaiye raporu: Var Yok
20- Umuma açık istirahat ve eğlence yeri ise mesafe krokisi: Var Yok
21- Özürlülerin giriş ve çıkışını kolaylaştıracak tedbirler: Var Yok

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder,

işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.
Adı/Soyadı İmza Kaşe (mevcut ise)
Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması hâlinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat

hükümlerine göre işlem yapılır.

16, 19 ve 20 sıra no’lu belgelerin bu beyana tabi işyerleri için forma eklenmesi zorunludur.

17 ve 18 sıra no’lu belgeler başvuru esnasında istenmeyecektir; ancak söz konusu belgenin

işyerinde bulundurulması zorunludur.

*Tapu bilgilerinin TAKBİS’ten temin edilmesinin mümkün olduğu hâllerde tapu sureti

istenmez.


GAYRİSIHHÎ MÜESSESE AÇMA RUHSATI BAŞVURU/BEYAN FORMU

…..……………. İL ÖZEL İDARESİNE

………………… BELEDİYE BAŞKANLIĞINA

1- Tesisin adı veya unvanı :………………………………………………………

2- Tesisin sahibi :………………………………………………………

3- Faaliyet konusu :………………………………………………………

4- Tesisin adresi :………………………………………………………

Tel. no : …………………… e-posta:……………….………………

5- Pafta ve parsel no :………………………………………………………………

6- Mülkiyet durumu Kira □ (Kira sözleşmesi) Malik □ (Tapu sureti)

7- İşyerinin kullanım alanı : Açık alan……………….… m² Kapalı alan……………….… m²

8- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: …………………………………………..

9- T.C. kimlik numarası :…………………………….

10- Ustalık belge no :…………………….(Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez)

11- Sınıfı : Birinci sınıf □ İkinci sınıf □ Üçüncü sınıf □

12- Tesisin bulunduğu yer : Endüstri bölgesi□ Organize sanayi bölgesi□ Sanayi bölgesi□

Sanayi sitesi □ Yerleşim yeri□ Diğer:………………

13- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED gerekli değildir belgesi var mı? Evet □ Hayır□

14- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyerleri için izin* Var □ Yok □

15- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor* Var □ Yok □

16- Emisyon iznine tabi ise belgesi veya analiz raporu * Var □ Yok □

17- Deşarj iznine tabi ise belgesi veya analiz raporu* Var □ Yok □

18- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi* Var □ Yok □

19- Umumi Hıfzıssıhha Kanununa göre işyeri tabibi, diğer

sağlık personeli ve sağlık ünitesi gerekliyse* Var □ Yok □

20- Sosyal tesislerin durumu (tuvalet, lavabo,

banyo/duş, pisuar, mutfak, diğer) * Var □ Yok □

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.

Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.

*İkinci sınıf gayrisıhhî müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhî müesseselerden istenir.
Örnek 3

BİRİNCİ SINIF GAYRİSIHHÎ MÜESSESELERE AİT

YER SEÇİMİ VE TESİS KURMA RAPORU FORMU

1- Tesisin adı veya unvanı :………………………………………………………

2- Tesisin sahibi :………………………………………………………

3- Faaliyet konusu :………………………………………………………

4- Tesisin adresi :………………………………………………………

Tel. no : …………………… e-posta:.……….………………

5- Pafta ve parsel no :………………………………………………………

6- Mülkiyet durumu Kira □ Malik □

7- İşyerinin kullanım alanı : Açık alan………… m² Kapalı alan……………….… m²

8- Tesisin bulunduğu yer : Endüstri bölgesi□ Organize sanayi bölgesi□ Sanayi bölgesi□

Sanayi sitesi □ Yerleşim yeri□ Diğer……………

9- Karayolu trafik güvenliği açısından izin gerektiriyor mu? Evet □ Hayır □

10- İçme ve kullanma su kaynağı bulunup bulunmadığı, varsa mesafesi…………………..

11- Termal ve mineral su kaynağı bulunup bulunmadığı, varsa mesafesi…………………...

12- Yüzeysel su kaynağı bulunup bulunmadığı, varsa mesafesi…………………………....

13- Yer altı su seviyesi durumu………………………………………

14- En yakın meskûn mahalle mesafesi……………………………

15- Hakim rüzgar durumu…………………………………………

16- Civarındaki yerleşim yerlerine göre arazinin seviyesi…………………………..

17- Tesisin kurulacağı yerin ve çevresinin halen ne amaçla kullanıldığı………………….

18- Sağlık koruma bandı mesafesi……………………………………………………

İnceleme kurulunun görüşü

Tesisin kurulması uygundur/uygun değildir. (Uygun değilse gerekçesi)

Başkan Üye Üye Üye Üye

Örnek 4

BİRİNCİ SINIF GAYRİSIHHÎ MÜESSESELERE AİT

AÇILMA İZNİ RAPORU FORMU

1- Tesisin adı veya unvanı :………………………………………………………

2- Tesisin sahibi :………………………………………………………

3- Faaliyet konusu :………………………………………………………

4- Tesisin adresi :………………………………………………………

Tel. no :………………… e-posta:………….………………

5- Pafta ve parsel no :…………………………………………………………

6- Mülkiyet durumu Kira □ (Kira sözleşmesi) Malik □ (Tapu sureti)

7- İşyerinin kullanım alanı : Açık alan……………….… m² Kapalı alan……………….… m²

8- Tesisin bulunduğu yer: Endüstri bölgesi □ Organize sanayi bölgesi □ Sanayi bölgesi□

Sanayi sitesi □ Yerleşim yeri□ Diğer…………………

9- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED Olumlu

Belgesi veya ÇED Gerekli Değildir Belgesi var mı? Evet □ Hayır □

10- Karayolu trafik güvenliği açısından uygun mu? Evet □ Hayır □

11- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor Var □ Yok □

12- Emisyon iznine tabi ise belgesi veya analiz raporu Var □ Yok □

13- Deşarj iznine tabi ise belgesi veya analiz raporu Var □ Yok □

14- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi Var □ Yok □

15- Umumi Hıfzıssıhha Kanununa göre işyeri tabibi, diğer

sağlık personeli ve sağlık ünitesi gerekliyse Var □ Yok □

16- Sosyal tesislerin durumu uygun mu? (tuvalet, lavabo,

banyo/duş, pisuar, mutfak, diğer) Evet □ Hayır □

17- Sağlık koruma bandı mesafesi uygun mu? Evet □ Hayır □

18- Tesisin çalışmasından kaynaklanacak fiziksel, kimyasal

ve biyolojik etkilere karşı çalışanların korunmasına yönelik

önlemler alınmış mı? Evet □ Hayır □

İnceleme kurulunun görüşü

1- Deneme izni verilmesi uygundur.

2- Açılma ruhsatı verilmesi uygundur.

3- Açılma ruhsatı verilmesi uygun değildir. (Gerekçe yazılacak)

Başkan Üye Üye Üye Üye

9, 10, 11, 12, 13 ve 14 sıra no’lu belgelerin bu beyana tabi işyerleri için forma eklenmesi zorunludur.

Örnek 5

T.C.

…………İL ÖZEL İDARESİ

…………BÜYÜKŞEHİR BELEDİYE BAŞKANLIĞI

…………………BELEDİYE BAŞKANLIĞI

İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞMA RUHSATI

Adı soyadı :

İşyerinin unvanı :

Faaliyet konusu :

İşyerinin adresi :

İşyerinin sınıfı :

Veriliş tarihi :

Adı Soyadı

Unvanı

Mühür ve İmza

Örnek 6

BAŞVURU VE BEYAN FORMU ALINDI BELGESİ

Müracaat sahibinin adı soyadı :

İşyerinin unvanı :

Müracaatın alındığı tarih ve saat :

Kayıt no :

Varsa eksik belge :

1-

2-

3-

Müracaatı kabul eden memurun

Adı soyadı :

Unvanı :

İmza :