Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında kurumlar, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylarda gerekli düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınabilmesi için “Güvenlik Raporlama Sistemi” kalite çalışmalarının en önemli göstergelerinden birini oluşturmaktadır.
Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir.
Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir.
Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır.
Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden değil, sistem üzerinden yürütülmelidir.
Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir
Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir
Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak
Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek
Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır.
Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır.
Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik,transfüzyon güvenliği, tesis güvenliği, düşmeler, radyasyon güvenliği,bilgi güvenliği gibi konularda gelişebilir.
Çalışan güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; kesici delici alet yaralanması,tesis güvenliği, radyasyon güvenliği, mesleki enfeksiyonlar, kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda gelişebilir
Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek,gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.
Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek,gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.
Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.
Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.
Her tedbiri alınmamış;
Her tedbiri alınmamış;
10 adet ramak kala olayın içinden 1 adet hafif yaralanmalı i ş kazası,
30 adet hafif yaralanmalı iş kazasının içinden de 1 adet ağır yaralanmayla sonuçlanan iş kazası olduğu tespit edilmiştir.
Tüm çalışanlar ve yetkililer, küçükte olsa, her olayın ve uyarının üzerine gitmeli, büyük olaylar ya şanmadan tedbirleri alınmalıdır.
UNUTMAYALIM ÖNLEMEK, ÖDEMEKTEN UCUZDUR!
Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimler
Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir.
“Bütün olaylar, ders çıkarıp koşulları iyileştirmemiz için birer fırsattır”.
Çalışanlar takdir edilmeli
Çalışanlar takdir edilmeli
İyi bir iletişim ağı kurulmalı
Bilgilendirmeler net olarak yapılmalı
Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı
Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı
Görüş ve önerilere değer verilmeli
Güvenlik Raporlama Sisteminin işlerliği sağlanmalı
Hastaları için güvenli hizmet sunan
Hastaları için güvenli hizmet sunan
Çalışanları için güvenli çalışma ortamı sağlayan
Cezalandırılmayacak
Cezalandırılmayacak
Yaptırım uygulanmayacak
Sistem eğitimi verilecek
Form doldurma eğitimi verilecek
Görüşü alınacak
Formlar kolay doldurulabilir olmalı
Formlar kolay doldurulabilir olmalı
Karmaşık olmamalı
Bildirimi yapanın cümleleri olmalı
Olayın nedeni/çözümü ile ilgili görüşler alınmalı
Olayın adı
Olayın adı
Olay
Olay hakkında görüş ve öneri
Olayın Adı:
Olayın Adı:
İlaç güvenliği
Transfüzyon güvenliği
Cerrahi güvenlik
Hasta düşmesi
Kesici delici alet yaralanması
Kan ve vücut sıvıları ile temas
Olay:
Olay:
Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay anlatılmalı
Olay Hakkında Görüş ve Öneriler:
Olay Hakkında Görüş ve Öneriler:
Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı
Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.
Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.
MUHAFAZA
a Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu
b İlk gelen ilk çıkar(FİFO) kuralı ihlali
c Işık maruziyeti
d Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer
ilaçların karışması
e Pediatrik dozdaki ilaçların aynı rafta olması
f Kritik stok seviyesinin hatalı kontrolü
g Miat ve kritik stok seviyesi uyarı sisteminin
hatalı olması
h Yüksek riskli ilaçların tanımlanmaması
i Psikotrop ve narkotik ilaçların
tanımlanmaması
j İlacın çalınması
k İlacın kaybolması
l Miadı dolmuş ilaç
İSTEM
a Yanlış ilaç istemi
b Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi
c Yanlış tedavi yazılması
d Kontrendike ilaç yazılması
e İlaç adında kısaltma kullanımı
f Okunaksız el yazısı
g Hatalı doz istemi
h Sözel istemin yanlış anlaşılması
i Sözel istemin yazılı hale getirilmemesi
j İletişim eksikliği
HAZIRLAMA
HAZIRLAMA
a Doktor isteminin yanlış yorumlanması
b Yanlış ilaç hazırlanması
c İlaçların yanlış paketlenmesi
d İlaçların yanlış etiketlenmesi
e Hastanın yanında getirdiği ilaçların tanımlanmaması
f El hijyeni uygulanmaması
g İlaç geçimsizliği
h İlacın yanlış teknikle hazırlanması
i Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer ilaçların karışması
j Hazırlanan ilaçların yanlış etiketlenmesi
k Doktor istemi dışında ilaç uygulanması
l Yetki dışında ilaç uygulanması
m Bozulmuş ilaç uygulanması
n Hasta başında ilaç bulundurulması
o İlacın kullanımı hakkında hastaya yanlış bilgi verilmesi
p İlacın kullanımı hakkında hastaya bilgi verilmemesi
