KiŞİsel koruyucu malzeme zimmet ve taahhüt tutanağI

KİŞİSEL KORUYUCU MALZEME ZİMMET VE TAAHHÜT TUTANAĞI

Adı ve Soyadı :
Baba Adı :
Doğum Tarihi :
Görevi :
“Genel İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Prosedürü” ve “Şantiye Alanlarında Güvenli Çalışma ve Kişisel Koruyucu Donanım Kullanma Prosedürü” uyarınca işyerinde kullanılması gereken ve aşağıda dökümü yapılan koruyucu malzemeleri nasıl kullanacağımı öğrendim ve sağlam durumda teslim aldım.

Sözü edilen malzemeleri kullanmadığım taktirde birinci uyarıda bir günlük yevmiyemin kesileceğini, ikinci uyarıda ise 4857 sayılı Kanunun 25.ci maddesinin II.h ve i fıkraları uyarınca görevime son verileceğini, kaybolduğunda veya kendi kusurum nedeniyle hasara uğradığında fatura bedelinin ücretimden kesileceğini ve derhal yenisini almak üzere yetkiliye başvuracağımı, kabul ve taahhüt ederim.

İmza:
Tarih:
CİNSİ ADET

Baret (.....)

Emniyet Kemeri (.....)

Gözlük (.....)

İş Eldiveni (.....)

Kulaklık ve Kulak Tıkacı (.....)

Çelik Burunlu Ayakkabı/Bot (.....)

İş Elbisesi (.....)

Toz Maskesi (.....)

Lanyard (.....)

Karabina, Düşüş Tutucu (.....)

Şok Emici (.....)