Kiyi emniyeti genel müDÜRLÜĞÜ

KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

TELSİZ HABERLEŞME SİSTEM VEYA CİHAZLARI İLE SEYRÜSEFER CİHAZLARI İÇİN MÜRACAAT FORMU
FORM: TİM-01 EK - 1

1	Talep Edilen Ruhsat Türü	 Gemi–Deniz aracı	 Deniz Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz
		 Hava Aracı	 Hava Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz

Gemi/Deniz/Hava Aracı Sahibine Ait Bilgiler:
2	Kurum ya da Firma Adı			3	Şahıs Adı
4	Yazışma Adresi			5	TC Kimlik No
				6	Ticari Sicil No
7	Vergi Dairesi			8	Vergi No
9	Telefon No	10	Faks No	11	E-Posta Adresi

İstasyon Bilgileri
12	Sabit İstasyonlar için İstasyon Adresi/Kara Taşıtı İstasyonları için Araç Tanıtıcı No.- Plaka No.
13	Gemi/Deniz/Hava Aracının Adı/Tescil işareti					14	Gemi/Deniz/Hava Aracının Tipi
Gemi/Deniz/Hava Aracı Tanımı
15	Çağrı İşareti	16	MMSI	17	Yolcu Kapasitesi		18	Diğer Tanım
Gemi/Deniz Aracı İçin İlave Bilgiler
19	IMO Numarası	20	Gros Tonilatosu	21	Bağlama Limanı		22	Kayıt Numarası

Form Eki Belgeler:
23	 Proforma Fatura Bilgileri (Satıcı Firma, Vergi Dairesi ve No. Fatura Tarihi, Fatura No)
	1. 2. 3. 4. 5. 6.
	 Tonilato belgesi, gemi tasdiknamesi, özel yat kayıt belgesi, 14/9/2009 tarihli ve 27349 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “ Bağlama Kütüğü Uygulama Yönetmeliği” uyarınca verilen hak sahipliği belgesi veya gemi inşa belgesinden birinin tasdikli sureti, bu belgeleri gerektirmeyen gemi veya deniz aracı için müracaat sahibinin beyanı,  Hava araçları için, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğünce verilen tescil rezerv yazısı veya hava aracı tescil sertifikası ve havacılık işletme ruhsatnamesinin tasdikli sureti,

24	Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları ile Seyrüsefer Cihazlarının;
	a	b	c		d	e		f
	No	Marka/ Model	Gücü (W)		Seri No	Frekans Bandı		Kullanım amacı
Haberl.	Seyir
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
Frekans Bantları: A: LF, B: MF, C: HF, D: VHF, E: UHF, F: SHF, G:Diğer
		Toplam
KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Telsiz İşletme Müdürlüğüne İşbu izin müracaatına konu olan telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer cihazları yukarıdaki tabloda belirtilen amaçla kurulacaktır. Gerekli kurma izninin verilmesini arz ederim (ederiz).
Müracaat Sahibinin Beyanı:				Müracaat Tarihi:
1. Bu formda yer alan beyanların tam ve doğru olduğunu; aykırılığın tespiti halinde izin belgeleri ya da ruhsatnamenin iptali ile cezai yaptırımlara uğrayacağımı(zı), 2. Ruhsatname talep edilen Telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer Cihazlarını, izin verilen işletme usul ve esasları ile kullanım amacına uygun şekilde kurulacağını; izin alınmaksızın miktar, yer ve özelliklerinde ilave ve değişiklik yapmayacağımı(zı), 3. Telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer cihazlarının yürürlükteki mevzuat uyarınca ve diğer kurumlar tarafından verilen izin ve esaslar doğrultusunda kullanılacağını, bunun için gerekli işlemlerin ayrıca ve ilgili kurumlar nezdinde tarafım(ız)ca yapılacağını, 4.Kurma izin belgesinde verilen süre içerisinde Kıyı Emniyeti Genel Müdürlüğü, Telsiz İşletme Müdürlüğü’ne bildirimde bulunarak, ruhsatname talep edilmesi gerektiğini, Kabul, beyan ve taahhüt ederim (ederiz)							Adı, Soyadı
							İmza ve Mühür

ONAY: (TİM Tarafından Doldurulacaktır.)	Onay Tarihi:
Müracaat formundaki bilgiler incelenmiş olup telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer cihazlarının kurulmasına izin verilmiştir. Bu kurma izni ruhsatname yerine geçmez.			Onaylayan Adı, Soyadı
			İmza
İşlem/ Kayıt Numarası:

Doküman No: FR.710.332

Yürürlük Tarihi:16.09.2013

Revizyon No:000

Beşyol Mah. İnönü Cad.No:3/1 - 34295 SEFAKÖY / İSTANBUL TEL: 0212 – 580 98 98 / FAKS: 0212 – 580 91 91 E-Posta:[e-mail]

Sayfa /