Klinik: Vuxenhabiliteringen

Kontaktform/Besöksform

Kod	Värde	Tillämpning/kommentar
00	Enskilt besök på vårdenhet	Enskilt besök på mottagning. Används även när personen har god man/förvaltare med sig (soc.styr rek.).
01	Teambesök på vårdenhet	Besök på mottagning. Personen träffar två eller fler från teamet.
02	Gruppbesök på vårdenhet	Besök där en grupp (fler än en person som har RoS) möter en från teamet
03	Gruppteambesök på vårdenhet	Besök där en grupp möter två eller fler från teamet
04	Enskilt besök i hemmet	Används även när personens god man/förvaltare är närvarande vid hembesöket.
05	Teambesök i hemmet	Hembesök av två eller fler från teamet
06	Enskilt besök på annan plats	Annan plats= alla andra platser utom mottagning och hem
07	Teambesök på annan plats
08	Telefon- och brevkontakt	Insatser som sker per telefon. Insatser som sker via brev, e-post, sms Ej enbart vid tidsbokning, vägbeskrivning, bokning av tolk, begäran om journalkopior etc.
20	Gruppbesök på annan plats	(se 02)
21	Gruppteambesök på annan plats	(se 03)
22	Familjebesök på vårdenhet	Mottagningsbesök där personen har med sig närstående
23	Familjebesök på annan plats
24	Indirekt patientkontakt vid konsultation	När personen inte är närvarande vid konsultation Används även när vi möter god man/förvaltare utan att personen själv är med. Samt vid med.reg.
25	Anhörigkontakt	När personen företräds av anhörig eller närstående. Personen är inte närvarande

Viktigt att i journalhuvudet alltid skriva in aktuell mottagningskod!

Journaltyp: KARTLÄGGNING

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
konfor	Kontaktform	Värdetabell: Tel.samtal m den enskilde Tel.samtal m annan Hembesök Mottagningsbesök Arbetsplats-/skolbesök Besök myndighet/ samhällsaktör Nätverksmöte Vårdinrättningsbesök Annat (e-post, sms o likn) Uteblivet besök	Värde 3,4,5,6 och 8 ska användas vid besök som syftar till att ge insatser individuellt/med närstående o.likn. eller för att stötta personen vid enskilda kontakter med andra myndigheter. Värde 7 ska användas vid möten där fler aktörer är med och där man gör en planering/samordning av insatserna. Värde 7 ska inte kombineras med något annat värde.
konväg	Kontaktväg	Värdetabell: Remiss Personen själv Anhörig Vårdpersonal Annan	Registreras endast vid första kontakt med verksamheten.
teamk	Teamkonferens		Dokumentera när ärendet är aktuellt på teamkonferens
omgfak	Omgivningsfaktorer	Fraser: Familj/Närstående: Boende: Försörjning: Utbildning: Arbetslivserfarenhet: Annat:	Sociala omständigheter, bostad osv. av vikt för utredningen.
bakgr	Bakgrund	Fraser: Medicinsk bakgrund: Diagnos: Läkemedel: Behandling: Sjukvårdskontakter:
Behov	Behov	Värdetabell KVÅ/ICF Utredning/kartläggning av: PA000 Psykiska funktioner PB000 Sinnesfunktioner smärta PC001 Röst o talfunktioner PD000 Hjärt kärl blod andning PE000 Matsmältn.ämnesoms. PF000 Funktioner i köns-urinorg PG000 Neuromuskuloskeletala f. PH000 Funktioner i hud PJ 000 Lärande och att tillämpa	Ingen fri text skrivs här, behovet beskrivs under sökord ”Behov-beskrivning” För klassifikation, se ICF-boken.
kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
	Forts. Behov	kunskap PK000 Genomf. av allmänna uppgifter och krav PL000 Kommunikation PM000Förflyttning PN000 Personlig vård PP000 Hemliv PQ000 Mellanmänskliga interaktioner o relationer PR000 Arbets- studie- och ekonomiskt liv PS000 Socialt och medborgerligt liv. PT000 Utredning av omgivningsfaktorer
behbes	Behovbeskrivning		Beskrivning i fri text, kopplat till ovanstående värdetabell.
bed	Bedömning		Hälso- och sjukvårdspersonalens djupare tolkning av patientens aktuella tillstånd. Sammanfattande beskrivning/bedömning av den enskildes behov av habiliteringsinsats.
korr	Korrespondens		In- och utgående meddelanden, handlingar Om brev skrivits i PAKO, hänvisa till det här.

Journaltyp: HABILITERINGSPLAN

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
Konfor	Kontaktform	Värdetabell: Tel.samtal m den enskilde Tel.samtal m annan Hembesök Mottagningsbesök Arbetsplats-/skolbesök Besök myndighet/ samhällsaktör Nätverksmöte Vårdinrättningsbesök Annat (e-post, sms o likn) Uteblivet besök	Värde 3,4,5,6 och 8 ska användas vid besök som syftar till att ge insatser individuellt/med närstående o.likn. eller för att stötta personen vid enskilda kontakter med andra myndigheter. Värde 7 ska användas vid möten där fler aktörer är med och där man gör en planering/samordning av insatserna. Värde 7 ska inte kombineras med något annat värde.
habp	Habiliteringsplan	Värdetabell: Upprättande Uppföljning Avslut
bakgr	Bakgrund	Fraser: Medicinsk bakgrund: Diagnos: Läkemedel: Behandling: Sjukvårdskontakter:
behov	Behov	Värdetabell KVÅ/ICF Utredning/kartläggning av: PA000 Psykiska funktioner PB000 Sinnesfunktioner smärta PC001 Röst o talfunktioner PD000 Hjärt kärl blod andning PE000 Matsmältn.ämnesoms. PF000 Funktioner i köns-urinorg PG000 Neuromuskuloskeletala f. PH000 Funktioner i hud PJ 000 Lärande och att tillämpa kunskap PK000 Genomf. av allmänna uppgifter och krav PL000 Kommunikation PM000Förflyttning PN000 Personlig vård PP000 Hemliv PQ000 Mellanmänskliga interaktioner o relationer PR000 Arbets- studie- och ekonomiskt liv PS000 Socialt och medborgerligt liv. PT000 Utredning av omgivningsfaktorer	De områden som utifrån tidigare kartläggning, blir aktuella för hab.insatser.

Forts. HABILITERINGSPLAN

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
mål	Mål		Konkreta, realistiska och individuellt utformade målformuleringar för den enskilde i förhållande till teamets insatser. Exempelvis: ”Stöd i att… ”Hjälp med att …
plan	Planering	Fraser: Aktivitet/Delaktighet: Omgivning: Kroppsfunktioner: (kroppsstrukturer behövs ej)	Beskrivning av planerade insatser, klassificerade utifrån ICF´s områden. Här dokumenteras även tid för planerad uppföljning
utvärd	Utvärdering		Används vid uppföljning och avslut Hab.planen.

Journaltyp: INSATSER (verkställighet i habiliteringen)

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
Konfor	Kontaktform	Värdetabell: Tel.samtal m den enskilde Tel.samtal m annan Hembesök Mottagningsbesök Arbetsplats-/skolbesök Besök myndighet/ samhällsaktör Nätverksmöte Vårdinrättningsbesök Annat (e-post, sms o likn) Uteblivet besök	Värde 3,4,5,6 och 8 ska användas vid besök som syftar till att ge insatser individuellt/med närstående o.likn. eller för att stötta personen vid enskilda kontakter med andra myndigheter. Värde 7 ska användas vid möten där fler aktörer är med och där man gör en planering/samordning av insatserna. Värde 7 ska inte kombineras med något annat värde.
teamk	Teamkonferens		Dokumentera när ärendet är aktuellt på teamkonferens
aktdel	Aktivitet/Delaktighet	Värdetabell: Insats relaterad till stöd o träning inom/att: d110-d199 Lärande o kunskapstillämpning d210-d299 Kravhantering d310-d399 Kommunicera d410-d499 Förflyttning d510-d599 Personlig vård d610-d699 Hemliv d710-d799 Samspela m. andra d810-d839 Studier d840-d859 Arbete sysselsättn. d860-d879 Ekonomi d910 Social-, samhälls- gemenskap d920 Fritidssysselsättning	Klassificera insatserna enligt ICF, välj ett värde för varje insats och beskriv dem i fritext. Insatsklassificering sker i även under sökorden Omgivningsfaktorer och Kroppsfunktioner ( se nedan)
omgfak	Omgivningsfaktorer	e110-e199 Produkter o teknik e115-e399 Personligt stöd och personliga relationer e410-e499 Attityder e510-e599 Service, tjänster, system o policies	ex hjälpmedel Behöver göras en manual för klassifikationen utifrån de insatser som blir aktuella (e210-e299) Naturmiljö (ej relevant)
kroppf	Kroppsfunktioner	Insats relaterad till: b110-b199 Psykiska funktioner b210-b299 Sinnesfunktioner/ smärta b310-b399 Röst- o tal- funktioner b410-b499 Hjärt, kärl, andning b510-b599 Matsmältning b610-b699 Köns-, urinorganen b710-b799 Rörelsefunktioner b810-b899 Funktioner i huden			Kroppsfunktioner	(fraser för ex.WAIS-R)	ex. medicinska utredningar, testresultat

Forts. INSATSER

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
Korr	Korrespondens		In- och utgående meddelanden, handlingar
plan	Planering		Tid för uppföljning

Journaltyp: ADMINISTRATIV

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
konfor	Kontaktform	Värdetabell: Tel.samtal m den enskilde Tel.samtal m annan Hembesök Mottagningsbesök Arbetsplats-/skolbesök Besök myndighet/ samhällsaktör Nätverksmöte Vårdinrättningsbesök Annat (e-post, sms o likn) Uteblivet besök	Värde 3,4,5,6 och 8 ska användas vid besök som syftar till att ge insatser individuellt/med närstående o.likn. eller för att stötta personen vid enskilda kontakter med andra myndigheter. Värde 7 ska användas vid möten där fler aktörer är med och där man gör en planering/samordning av insatserna. Värde 7 ska inte kombineras med något annat värde.
samtyc	Samtycke
korr	Korrespondens		In-och utgående meddelanden, handlingar

Journaltyp: NEP – HAB UTREDNING (både för läns-NEP och hab-NEP)

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
Konfor	Kontaktform	Värdetabell: Tel.samtal m den enskilde Tel.samtal m annan Hembesök Mottagningsbesök Arbetsplats-/skolbesök Besök myndighet/ samhällsaktör Nätverksmöte Vårdinrättningsbesök Annat (e-post, sms o likn) Uteblivet besök	Värde 3,4,5,6 och 8 ska användas vid besök som syftar till att ge insatser individuellt/med närstående o.likn. eller för att stötta personen vid enskilda kontakter med andra myndigheter. Värde 7 ska användas vid möten där fler aktörer är med och där man gör en planering/samordning av insatserna. Värde 7 ska inte kombineras med något annat värde.
teamk	Teamkonferens		Dokumentera när ärendet är aktuellt på teamkonferens
akt	Aktuellt		Patientens eller annans berättelse om vad som föranleder den aktuella vårdkontakten.
socför	Sociala förhållanden och miljö		Nuvarande och tidigare levnadsomständigheter och faktorer i omgivningen. Levnadsomständigheter med betydelse för vård. Ekonomi,skola/utbildning, bostad, arbetsförhållande, sex och samlevnad, missbruk, socialt nätverk/stöd, behandlingskontakter, myndighetskontakter, militärtjänstgöring, sjukskrivning av annan. Fysisk och psykisk miljö, arbetsförhållande, formell och reell familjesamman- sättning eller motsvarande som påverkar patienten.
bakgr	Bakgrund	Fraser: Medicinsk bakgrund: Diagnos: Läkemedel: Behandling: Sjukvårdskontakter:	Medicinsk bakgrund Ej att förväxla med aktuella sociala förhållanden och miljö.

Forts NEP - UTREDNING

kod	sökord	fras/värde/standardmening	tillämpning/kommentar
förmåg	Förmåga		Individens allmänna resurser och begränsningar, fysiskt, psykiskt, kognitivt, socialt och sambandet mellan dessa Fynd vid funktions- bedömning Motivation, krav och förväntningar på egna insatser. Kognitiv och intellektuell förmåga. Aktivitetsgrad, uppmärksamhet, uthållighet, koncentrationsförmåga, impulskontroll, temperament och kontaktförmåga. Språk, tal och kommunik.förmåga ingår
bedmat	Bedömningsmaterial		Bedömning av olika tester och tillhörande testbeskriv.
testre	Testresultat		Beskrivning av testresultat Inskr av rådata vid psykologtester
korr	Korrespondens		In- och utgående meddelanden, handlingar Anteckning om utlämnande av journalkopior.
bed	Bedömning		Hälso- och sjukvårdspersonalens djupare tolkning av patientens aktuella tillstånd
åtg	Åtgärd		ICF-koder Av hälso- och sjukvårdspersonalen utförda åtgärder och behandlingar
dia	Diagnos	Kopplat till med-reg/ICD10 funktion: dr 16 (kräver kontaktreg. I AN 24)	Hälso- o sjukvårds-personalens diagnos på patientens aktuella tillstånd Godkända klassifikationer